inna przyczyna niepłodności (niedrożność lub upośledzona drożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia), to takie leczenie nie ma uzasadnienia; można rozważyć wdrożenie technik wspomaganego rozrodu bez usuwania torbieli endometrialnych. Trzeba również pamiętać, że usunięcie torbieli endometrialnej samo w sobie zmniejsza rezerwę jajnikową (obserwuje się wyraźnie niższe stężenie hormonu anty-Müllerowskiego [anti-Müllerian hormon – AMH] u pacjentek po operacji w stosunku do stężenia przed operacją). Może to stanowić istotny problem szczególnie u chorych po 30. roku życia lub u tych, u których już wcześniej wykonywano operacje na przydatkach. Oznacza to, że wdrożenie leczenia operacyjnego u chorej z torbielą/torbielami endometrialnymi przed zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu, ale również u chorych, które planują ciążę, może per se pogłębiać problem niepłodności.
Operowanie torbieli endometrialnych ma bardzo ograniczone wskazania u kobiet planujących ciążę. Istnieje 30–50-procentowe ryzyko wznowy torbieli, ale nie jest jasne, czy są to rzeczywiste wznowy, czy brak doszczętnego jej wycięcia. Podejmując decyzję o leczeniu operacyjnym z powodu torbieli endometrialnej u pacjentki poniżej 25. roku życia, należy spodziewać się, że u tej samej chorej będzie konieczność wykonania jeszcze co najmniej dwóch interwencji chirurgicznych z tego samego wskazania, co prowadzi do pogłębiającej się jatrogennej destrukcji gonady. W przypadku chorych kwalifikowanych do technik wspomaganego rozrodu operacja torbieli endometrialnych ma uzasadnienie jedynie w przypadku zmian endometrialnych, których obecność stanowi przeszkodę w zabiegu pobrania komórek jajowych. Należy pamiętać o tym, że wycięcie torbieli endometrialnej w zasadniczy sposób zmniejsza rezerwę jajnikową, a sama operacja niesie za sobą ryzyko utraty jajnika. W związku z powyższym kwalifikacja do operacji torbieli endometrialnej u pacjentki niepłodnej musi być przeprowadzona bardzo ostrożnie i tylko w wyjątkowych przypadkach. Błędem jest więc kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego, jeśli istnieją inne wskazania do technik wspomaganego rozrodu (niedrożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia, długoletni brak ciąży oraz wiek pacjentki nieuzasadniający postawę wyczekującą na samoistną koncepcję – powyżej 35. roku życia). Jeśli jednak w takiej sytuacji wykonywana jest laparoskopia (np. w celach diagnostycznych) i stwierdza się obecność torbieli endometrialnej, nie należy podejmować decyzji o jej usunięciu, ponieważ taka interwencja zmniejszy rezerwę jajnikową i tym samym zmniejszy szansę na uzyskanie ciąży. Pacjentka powinna być poinformowana o przyczynach takiego postępowania oraz należy jej wytłumaczyć, jakie korzyści/ryzyko uzyskuje się przy danym sposobie postępowania. Również w przypadku endometriozy głęboko naciekającej nie wykazano pozytywnego wpływu operacji na wyniki zapłodnienia pozaustrojowego. W związku z tym pacjentki powinny być kwalifikowane do leczenia operacyjnego przed przystąpieniem do leczenia niepłodności [11]. U chorych, u których nie występują objawy, a podczas inspekcji jamy brzusznej wykryto u nich ogniska endometriozy, nie powinno się profilaktycznie usuwać zmian endometrialnych ze względu na niejasny naturalny przebieg choroby oraz możliwość wyindukowania objawów poprzez odczyn zrostowy pooperacyjny w jamie otrzewnowej.
Kolejnym aspektem leczenia endometriozy jest kwestia ryzyka transformacji nowotworowej. Nie wykazano jednoznacznie ryzyka transformacji nowotworowej u pacjentek z endometriozą, jednakże należy mieć świadomość, że u tych chorych nieznacznie częściej obserwuje się występowanie raka jajnika oraz non-Hodgkin lymphoma. Pomimo tego nie zaleca się leczenia operacyjnego pacjentek z brakiem innych wskazań oraz zmiany planu terapeutycznego w odniesieniu do endometriozy [12].
PODSUMOWANIE
Leczenie endometriozy wymaga dobrej znajomości patofizjologii choroby, jej naturalnego przebiegu oraz konsekwencji podejmowanych działań terapeutycznych. Terapia powinna być dobrana indywidualnie nie tylko do konkretnej pacjentki i jej dolegliwości, ale również w odniesieniu do okresu życia, w którym chora się znajduje, oraz jej priorytetów zdrowotno-prokreacyjnych. Złotą zasadą powinno być jak najpóźniejsze wdrażanie leczenia chirurgicznego, adekwatne leczenie bólu oraz ułatwienie prokreacji. Na optymalne postępowanie terapeutyczne składa się:
1. Farmakologiczna terapia bólu
● dopuszcza się leczenie empiryczne (bez uzyskania potwierdzenia istnienia choroby po badaniu laparoskopowym lub histopatologicznym),
● lekami pierwszego rzutu są preparaty estrogenno-gestagenne, gestageny, LNG IUD.
2. Chirurgiczne leczenie bólu
● u pacjentek przed ukończonym wiekiem rozrodczym tylko w przypadku braku efektu leczenia hormonalnego (uwaga na zmniejszenie rezerwy jajnikowej, nawroty oraz ryzyko powstawania zrostów),
● efekt jedynie przy całkowitym usunięciu zmian zarówno otrzewnowych, jak i endometrium,
● wskazana następowa terapia hormonalna w celu ograniczenia odsetka nawrotów bólu i torbieli.
3. Leczenie niepłodności
● leczenie operacyjne jedynie w przypadku endometriozy I/II stopnia według AFS,
● w III/IV stopniu endometriozy u pacjentek niepłodnych jedynie w przypadku braku możliwości pobrania komórek jajowych do technik wspomaganego rozrodu,
● u chorych z dodatkowymi czynnikami upośledzającymi płodność, po 30.–35. roku życia stosowanie technik wspomaganego rozrodu.
UWAGA! Usuwanie torbieli endometrialnych jajnika upośledza rezerwę jajnikową w znacznie większym stopniu niż sama jej obecność.
4. Po zakończonym rozrodzie należy rozważyć leczenie operacyjne z następową terapią hormonalną (w zależności od preferencji pacjentki).
5. Ograniczenie liczby operacji (optymalnie jedna operacja endometriozy w życiu).
1. Parasar P, Ozcan P, Terry KL: Endometriosis: epidemiology, diagnosis and clinical management. Curr Obstet Gynecol Rep, 2017; 6(1): 34–41.
2. Di Vasta AD, Vitonis AF, Laufer MR, Missmer SA: Spectrum of symptoms in women diagnosed with endometriosisduring adolescence vs adulthood. Am J Obstet Gynecol, 2018; 218(3): 324.e1–324.e11.
3. Van den Bosch T, Van Schoubroeck D: Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2018; 14. pii: S1521-6934(18)30031–2 (praca w druku).
4. Foti PV, Farina R, Palmucci S, Vizzini IAA, Libertini N, Coronella M, Spadola S, Caltabiano R, Iraci M, Basile A, Milone P, Cianci A, Ettorre GC: Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. Insights Imaging, 2018; 9(2): 149–172.
5. Vlek SL, Lier MC, Ankersmit M, Ket JC, Dekker JJ, Mijatovic V, Tuynman JB: Laparoscopic imaging techniques in endometriosis therapy: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol, 2016; 23(6): 886–892.
6. Ahn SH, Singh V, Tayade C: Biomarkers in endometriosis: challenges and opportunities. Fertil Steril, 2017; 107(3): 523–532.
7. Bedaiwy MA, Allaire C, Alfaraj S: Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy. Fertil Steril, 2017; 107(3): 537–548.
8. Flyckt R, Kim S, Falcone T: Surgical management of endometriosis in patients with chronic pelvic pain. Semin Reprod Med, 2017; 35(1): 54–64.
9. Singh SS, Suen MW: Surgery for endometriosis: beyond medical therapies. Fertil Steril, 2017; 107(3): 549–554.
10. Brink Laursen J, Schroll JB, Macklon KT, Rudnicki M: Surgery versus conservative management of endometriomas in subfertile women. A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand, 2017; 96(6): 727–735.
11. Carneiro MM, Costa LMP, Ávila I: To operate or not to operate on women with deep infiltrating endometriosis (DIE) before in vitro fertilization (IVF). JBRA Assist Reprod, 2017; 21(2): 120–125.
12.