Hashimoto, określana nazwiskiem japońskiego badacza, to przewlekłe zapalenie tarczycy na tle autoimmunizacyjnym, inaczej nazywane przewlekłym limfocytarnym zapaleniem tarczycy. Nazwa nawiązuje do obecności nacieków limfocytarnych w gruczole tarczowym. Choroba związana jest z pojawieniem się przeciwciał przeciw antygenom tarczycowym, w tym przeciwko tyreoperoksydazie (anti-thyroid peroxidase antibodies – a/TPO,) oraz/lub przeciw tyreoglobulinie (anti-thyroglobulin antibodies – a/Tg). W naturalnym przebiegu choroby rozwija się niedoczynność tarczycy. Choroba Hashimoto jest najczęstszą niejatrogenną przyczyną niedoczynności tarczycy.
OBRAZ KLINICZNY I NATURALNY PRZEBIEG CHOROBY
W naturalnym przebiegu choroby występuje faza eutyreozy lub niedoczynności tarczycy, ale także, zwłaszcza na początku choroby, faza nadczynności związana z procesami destrukcyjnymi tkanki gruczołowej i uwolnieniem do krwi zapasów hormonów tarczycowych. Od czasu pierwszego opisu choroby podanego w 1912 roku przez Hakaru Hashimoto, który to opis obejmował cztery przypadki nazwane struma lymphomatosa – z niedoczynnością tarczycy, wolem z naciekiem limfocytarnym, włóknieniem, metaplazją onkocytarną tyreocytów i zanikiem miąższu tarczycy, kryteria diagnostyczne zmieniały się wielokrotnie [1]. Współcześnie wyróżnia się cztery fazy choroby. Faza I to etap początkowy charakteryzujący się brakiem zaburzeń czynności tarczycy, brakiem przeciwciał przeciwtarczycowych, obecnością czynników ryzyka rozwoju choroby, np. wywiady rodzinne, cechy nadreaktywności układu immunologicznego. Faza II – dalszy etap choroby – to prawidłowe stężenie tyreotropiny (thyroid stymulating hormone – TSH), wolnej tyroksyny (free thyroxine – fT4), wolnej trójjodotyroniny (free triiodotyronine – fT3), ale jednocześnie obecność przeciwciał przeciwtarczycowych. Faza III charakteryzuje się subklinicznymi zaburzeniami czynności tarczycy, definiowanymi jako podwyższone stężenie TSH, przy prawidłowym stężeniu fT4 i fT3, i brakiem objawów klinicznych niedoczynności. Faza IV to kliniczne i laboratoryjne jawne zaburzenia czynności tarczycy [2]. Należy dodać, że faza nadczynności tarczycy może być, jak wspomniano, wynikiem destrukcji tkanki tarczycowej i uwalniania hormonów do krwi, a także następstwem pojawienia się przeciwciał stymulujących receptor TSH należących do grupy TRAb (TSH receptor antibody). Różnorodność fenotypów choroby obejmuje zarówno obecność wola, stwierdzanego u 5–10% chorych, jak i zanik gruczołu tarczowego, wariant nadczynności zwany hashitoxicosis, stan eutyreozy, stan niedoczynności tarczycy, młodzieńcze zapalenie tarczycy oraz utajone i bezbólowe zapalenie tarczycy, a także poporodowe zapalenie tarczycy (postpartum thyroiditis – PPT) [3–4]. Poporodowe zapalenie tarczycy jest to destrukcyjne zapalenie tarczycy ujawniające się w czasie pierwszych 12 miesięcy po porodzie, dotyczące 5–9% kobiet. Może ono wystąpić również po utracie ciąży w 5.–20. tygodniu ciąży. Ryzyko wystąpienia PPT zwiększa się 3-krotnie u kobiet z cukrzycą typu 1 [5]. Choroba Hashimoto rozwija się zwykle powoli. Objawy kliniczne przez wiele lat pozostają skąpe i trudne do odnotowania zarówno przez chorego, jak i przez lekarza. Często tłumaczone są depresją lub zmniejszoną aktywnością psychofizyczną u osób starszych. Wśród typowych objawów można wymienić zwiększenie masy ciała, stałe uczucie zimna, zaparcia, suchą skórę, osłabienie, senność, zaburzenia koncentracji, pogorszenie nastroju, zaburzenia miesiączkowania, obfite krwawienia i niepłodność [5]. Tę ostatnią można wiązać z hiperprolaktynemią towarzyszącą podwyższonemu stężeniu TSH i tyreoliberyny (thyrotropin-releasing hormone – TRH). W okresie ciąży rozpoznanie niedoczynności tarczycy może być trudne, ponieważ niektóre objawy, np. osłabienie czy zaburzenia koncentracji, mogą występować w przebiegu prawidłowej ciąży. U niewielkiego odsetka chorych dochodzi do remisji procesu chorobowego, zmniejszenia lub normalizacji miana przeciwciał, a niekiedy nawet do całkowitego ustąpienia choroby. Bardzo rzadko chorobie Hashimoto towarzyszy orbitopatia tarczycowa i obrzęk przedgoleniowy [6]. Nieleczona wieloletnia choroba może prowadzić do przełomu hipometabolicznego z obrzękiem śluzakowatym, będącego stanem zagrożenia życia i wymagającym leczenia szpitalnego na oddziale intensywnej terapii [7]. Postacie choroby z guzowatym powiększeniem gruczołu tarczowego wymagają różnicowania zmian łagodnych w przebiegu zapalenia ze złośliwymi, w tym uwzględnienie chłoniaka tarczycy i raka brodawkowatego. Sporadycznie znacznych rozmiarów wole prowadzi do objawów uciskowych. Bólowa postać choroby wymaga różnicowania z podostrym zapaleniem tarczycy [8–9].
ROZPOZNANIE CHOROBY HASHIMOTO
Rozpoznanie choroby może być postawione na podstawie obecności przeciwciał przeciw antygenom tarczycowym: a/TPO oraz/lub a/Tg, bez zaburzeń czynności tarczycy lub zaburzeń subklinicznych albo nawet jawnych, oraz może być sugerowane na podstawie obrazu ultrasonograficznego tarczycy. Ze względów ekonomicznych ocenia się jeden rodzaj przeciwciał tarczycowych – a/TPO, które są najbardziej czułym wskaźnikiem procesu autoimmunologicznego w tarczycy i dobrze korelują z intensywnością nacieków limfocytarnych i destrukcją tarczycy. U części chorych występują przeciwciała przeciw receptorowi tyreotropiny o charakterze blokującym (TSH receptor binding inhibiting immunoglobulins – TBII) albo hamujące wzrost (thyroid growth inhibiting immunoglobulins – TGII) [5]. Należy podkreślić, że obecność przeciwciał przeciwko receptorom TSH jest specyficzna dla choroby Gravesa-Basedowa, ale także spotykana jest w chorobie Hashimoto. Przeciwciała stymulujące receptor TSH są obecne u wszystkich chorych z nadczynnością tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa ze współistniejącą orbitopatiią lub bez orbitopatii, również u 5,5% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto, definiowanym jako stan eutyreozy lub niedoczynności tarczycy co najmniej z 5-krotnym wzrostem poziomu a/TPO z hipogennym obrazem tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oraz u 68,2% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto i współistniejącą orbitopatią tarczycową [6]. Jawna niedoczynność tarczycy jest objawowym stanem, w którym stwierdza się podwyższone stężenie TSH i obniżone stężenie fT4 lub stężenie fT4 w zakresie normy wobec stężenia TSH powyżej 10 mU/l. Subkliniczna niedoczynność to stan bezobjawowy charakteryzujący się podwyższonym stężeniem TSH, ale nieprzekraczającym 10 mU/l, przy prawidłowym stężeniu fT4. W rozpoznaniu choroby pomocne jest badanie ultrasonograficzne. Tarczyca we wczesnym okresie choroby może być powiększona bez zmian echogeniczności. W późniejszym okresie echostruktura tkanki tarczycowej jest obniżona jako konsekwencja nacieków limfocytarnych, często niejednorodna, z obecnością zwłóknień, zmniejszeniem objętości narządu [10–11]. Scyntygrafia tarczycy z określeniem jodochwytności może być uznana za badanie uzupełniające. Uwidacznia niejednorodne gromadzenie znacznika z istotnym obniżeniem jego wychwytu, co przy objawach nadczynności tarczycy w początkowym okresie choroby pozwala na odróżnienie choroby Hashimoto od choroby Gravesa-Basedowa. Biopsję aspiracyjną cienkoigłową wykonuje się w przypadkach trudnych pod względem diagnostycznym, z obecnością zmian guzowatych lub w przypadku bólowej postaci choroby. Aspiraty uzyskane w trakcie biopsji cienkoigłowej są w początkowym okresie choroby bogatokomórkowe, zawierają komórki oksyfilne i liczne limfocyty wykazujące prawidłowe różnicowanie. W badaniu histologicznym choroba Hashimoto przedstawia obraz destrukcji nabłonka tarczycy z obecnością nacieków limfocytarnych i komórek plazmatycznych, tworzenie grudek chłonnych oraz w późniejszym okresie – rozplem fibroblastów powodujących włóknienie o różnym nasileniu. Nabłonek pęcherzykowy ulega zanikowi i metaplazji onkocytarnej, tworząc kwasochłonne komórki wypełnione mitochondriami, zwane komórkami Hurthle’a lub Askanazego, koloid tarczycowy jest bardzo skąpy. W praktyce klinicznej chorobę Hashimoto należy podejrzewać w każdym przypadku niedoczynności tarczycy rozwijającej się u osoby dorosłej, która nie przebyła operacji ani napromienienia tarczycy. Obecnie w rozpoznaniu choroby Hashimoto nie dysponujemy kryteriami diagnostycznymi o 100-procentowej czułości i specyficzności. Kombinacja badania ultrasonograficznego, testów tarczycowych i przeciwciał pozwala postawić diagnozę. Badanie cytologiczne i histologiczne jest konieczne jedynie sporadycznie [10].
EPIDEMIOLOGIA
Częstość