polio vaccine (szczepionka przeciwko poliomyelitis żywa)
PCV10 – skoniugowana szczepionka 10-walentna przeciwko pneumokokom
PCV13 – skoniugowana szczepionka 13-walentna przeciwko pneumokokom
PCV7 – skoniugowana szczepionka 7-walentna przeciwko pneumokokom
PPV23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom
PSO – Program Szczepień Ochronnych
RT23 – próba tuberkulinowa
Td – szczepionka tężcowo-błonicza adsorbowana
TT – szczepionka tężcowa adsorbowana
USG – badanie ultrasonograficzne
WER – The Weekly Epidemiological Record
WHO – World Health Organization
WZW – wirusowe zapalenie wątroby
1. Ogólne zasady wykonywania szczepień ochronnych
Ewa Bernatowska
Realizacja szczepień ochronnych uwarunkowana jest stanem zdrowia w momencie planowanego szczepienia. Zgodnie z zaleceniami WHO oraz rekomendowanymi przez tę organizację szczegółowymi zaleceniami Komitetu Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Red Book, 2018) szczepienia ochronne powinny być realizowane zgodnie z następującymi zaleceniami (tab. 1) [1]:
Tabela 1.1.
Tabela 1.2.
Szczepienia powinny być odroczone do momentu ustąpienia ostrych objawów chorobowych, a w chorobach przewlekłych niezwłocznie podjęte w okresie stabilizacji przewlekłego procesu chorobowego.
Rozszerzony Program Szczepień WHO, WHO/EPI/GEN/95.3 określa stany i jednostki chorobowe, w których szczepienia można wykonać (tab.1.2).
Odstępy między szczepieniami
Skracanie odstępów między szczepieniami powoduje, że mogą one być nieefektywne, natomiast wydłużanie odstępów nie wpływa istotnie na sumaryczną odpowiedź poszczepienną.
■ Wydłużone odstępy między szczepieniami
Jak wykazały wieloletnie obserwacje, wydłużenie poza okres zalecany podania kolejnych dawek szczepionek nie wpływa istotnie na sumaryczny wynik odpowiedzi swoistej [2]. Ma to duże znaczenie praktyczne, gdyż wiele niemowląt czy dzieci ma odraczane szczepienia. Jeżeli szczepionki nie były podane w terminie (najczęściej dotyczy to szczepień podstawowych), wówczas dziecko należy zaszczepić w najbliższym dogodnym czasie. Nie jest wymagane podanie dodatkowej dawki szczepionki.
W wypadku szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ważne jest podanie 3 dawek szczepionki. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) u osób z prawidłową odpornością nie jest wymagana dawka przypominająca, niezależnie od tego, ile lat upłynęło od szczepień podstawowych. Dawka przypominająca nie jest zalecana również przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.
■ Zbyt krótkie odstępy czasu
Przerwa między podaniem kolejnej dawki tej samej szczepionki powinna wynosić minimum 4 tygodnie lub być dłuższa, o ile producent nie określił inaczej. Negatywny efekt w odpowiedzi poszczepiennej może zostać wywołany przez powtórzenie dawki tej samej szczepionki po 23 dniach lub w krótszym czasie od poprzedniej – odpowiedź poszczepienna może być wówczas niewystarczająca i trzeba tę dawkę powtórzyć. Obecne zalecenia zwracają szczególną uwagę na przestrzeganie wieku, w którym powinno się zaszczepić dziecko [1, 2].
Najkrótszy odstęp między podaniem żywych szczepionek wynosi 4 tygodnie. Gdy się go skróci, odpowiedź na żywe szczepionki będzie w różnym stopniu obniżona. Wyjątek stanowią żywe, doustne szczepionki przeciwko rotawirusom, durowi brzusznemu i żywa szczepionka przeciwko poliomyelitis (OPV), które można stosować jednocześnie lub w dowolnym czasie przed podaniem inaktywowanych lub żywych, parenteralnych szczepionek bądź po nim (tab. 1.3).
■ Zalecane odstępy między szczepieniami
Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Programu Szczepień Ochronnych (ACIP) wprowadzone w 2015 roku, oparte na wnikliwej analizie odpowiedzi poszczepiennej, zmieniły dotychczasowe podejście do szczepień ochronnych. Odstęp między podaniem dwóch różnych inaktywowanych szczepionek może być dowolny, z wyjątkiem szczepionek żywych podawanych parenteralnie (tab. 1.3) [2].
Tabela 1.3.
* Żywe, doustne szczepionki (przeciwko rotawirusom i durowi brzusznemu oraz poliomyelitis [OPV]) podane jednocześnie lub w dowolnym czasie przed inaktywowanymi lub żywymi szczepionkami podawanymi drogą iniekcji lub po nich.
Poniżej podano obowiązujące od 2015 roku zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), Komitetu Doradczego ds. Programu Szczepień Ochronnych i Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (AAFP) obejmujące zasady realizacji efektywnych szczepień ochronnych. Rekomendacje te zostały również przyjęte przez WHO. Na wniosek Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych w Polsce wprowadzono także zapis dotyczący zalecanych odstępów między szczepieniami. Informacja na ten temat obowiązuje od 2007 roku (Program Szczepień Ochronnych, część G. Organizacja Szczepień).
Jednoczesne stosowanie kilku szczepionek
W związku z wprowadzaniem nowych szczepionek do kalendarza szczepień istnieje konieczność jednoczesnego podania kilku szczepionek. Większość z nich można bezpiecznie podawać jednocześnie w różne, odległe od siebie miejsca. Szczepionki w ten sposób podawane wykazują wysoką immunogenność. Gdy dziecko nie jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień, możliwe jest podanie kilku szczepionek w tym samym czasie.
Następujące szczepionki: BCG, DTP, DTaP, IPV, MMR, przeciwko ospie wietrznej, przeciwko żółtej gorączce, przeciwko HBV, skojarzona szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, mogą być podane jednocześnie, jednakże w różne miejsca ciała (ryc. 1.1 i 1.2). Skuteczność szczepionek nawet wzrasta przy ich jednoczesnym podaniu. Liczba reakcji niepożądanych w takich sytuacjach jest taka sama jak w wypadku stosowania pojedynczej dawki szczepionki [1].
Komitet Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii nie zaleca zmniejszania dawek szczepionki, takie postępowanie nie redukuje bowiem ilości reakcji ubocznych, a powoduje jedynie, że szczepienie jest nieefektywne, co sprawia, że konieczne staje się powtórzenie pełnego cyklu szczepień pełną dawką.
Szczepionki skojarzone
Większość szczepionek można bezpiecznie podawać jednocześnie w różne, odległe od siebie miejsca ciała. Szczepionki w ten sposób podawane zachowują swoją immunogenność. Jednak wzrastająca liczba nowych szczepionek w obowiązkowym i zalecanym kalendarzu szczepień coraz wyraźniej wskazuje na zasadność stosowania szczepionek skojarzonych zastępujących szczepionki monowalentne. W wielu badaniach klinicznych wykazano w odniesieniu do większości szczepionek przeciw krztuścowi, błonicy i tężcowi, inaktywowanej szczepionki polio oraz skoniugowanej szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b, podobnie jak szczepionki przeciwko HBV, że gdy podawane są oddzielnie lub w jednej iniekcji (według zaleceń producenta), stopień bezpieczeństwa oraz ich immunogenność są podobne.
Według ekspertów zajmujących się strategią szczepień ochronnych wprowadzenie szczepionek skojarzonych, które zawierać będą więcej antygenów szczepionkowych, staje się koniecznością, a powszechne ich stosowanie jest tylko kwestią czasu.
Proponowane odstępy czasowe między podaniem preparatów zawierających