obserwowanych objawów.
3) Zadaniem diagnosty może być również stwierdzenie, czy istnieje podejrzenie procesu chorobowego w OUN (tętniak, naczyniak, proces rozrostowy) i wskazanie na konieczność dalszej diagnostyki medycznej.
4) W przypadkach udokumentowanych uszkodzeń mózgu (urazy czaszkowo-mózgowe, choroby neurologiczne) celem jest opis i charakterystyka profilu zarówno zaburzonych, jak i zachowanych funkcji oraz ustalenie mechanizmów obserwowanych trudności i dysfunkcjonalnych zachowań (ustalenie tzw. deficytu podstawowego i przeprowadzenie analizy syndromologicznej). Podstawą takiego postępowania jest założenie, że czynności psychiczne mogą ulec zaburzeniom na skutek uszkodzenia któregokolwiek ogniwa złożonego układu funkcjonalnego, przy czym objawy zaburzeń będą różne w zależności od lokalizacji uszkodzenia. Uszkodzenie określonej okolicy mózgu nigdy nie wywołuje izolowanego deficytu którejkolwiek złożonej czynności psychicznej, lecz prowadzi do powstania całego zespołu zaburzeń (tzw. syndromu), co zakłóca przebieg różnorodnych funkcji psychicznych, które jednak zawsze mają pewien wspólny czynnik, tzw. defekt podstawowy.
5) U dzieci w większym stopniu niż u dorosłych działają mechanizmy plastyczności – defekt jest źródłem nie tylko dezorganizacji, lecz także reorganizacji neuronalnej (czasem nawet anatomicznej, częściej funkcjonalnej). Obserwowane objawy i zachowania dziecka należy zatem traktować jako konsekwencje zarówno patologii, jak i mechanizmów kompensacyjnych.
6) Uwzględniając podejście interakcyjne, efekty diagnozowanej dysfunkcji mózgu są interpretowane w powiązaniu z dotychczas zgromadzonymi zasobami psychicznymi dziecka (wiedzą, umiejętnościami, nawykami, strategiami reagowania i radzenia sobie w sytuacjach trudnych).
7) Celem diagnozy neuropsychologicznej jest także analiza zmian, jakie zachodzą w funkcjonowaniu dziecka z określonym zaburzeniem neurorozwojowym z biegiem czasu (kilku tygodni, miesięcy, lat), jak również monitorowanie procesu odzyskiwania czynności psychicznych po uszkodzeniu mózgu czy zabiegu neurochirurgicznym. Diagnoza dziecka powinna być dynamiczna, a ostateczne decyzje diagnostyczne należy podejmować po kilkukrotnych spotkaniach z dzieckiem, także w dłuższych odstępach czasu. Optymalnym rozwiązaniem jest włączenie diagnozy w proces terapii.
8) Integralnym elementem oceny neuropsychologicznej są wnioski diagnostyczne i wskazówki pomocne w opracowywaniu programów terapeutycznych oraz planowaniu kompleksowej rehabilitacji dziecka.
W przypadku rozpoznawania zaburzeń rozwojowych należy zachować szczególną ostrożność przy stawianiu diagnozy. Wiadomo bowiem, że nabywanie poszczególnych umiejętności przez dzieci ulega pewnym (niekiedy znacznym) odchyleniom, co wynika z indywidualnych właściwości danego organizmu, dlatego często trudno stwierdzić, czy mamy do czynienia z zaburzeniem, opóźnieniem rozwoju danej funkcji czy z różnicami indywidualnymi w poziomie opanowania poszczególnych czynności przez dziecko.
W diagnozie neuropsychologicznej dziecka istotne jest zatem uwzględnienie indywidualnego charakteru pojawiania się zmian rozwojowych (indywidualne tempo i rytm rozwoju), jak również znacznej zmienności osobniczej wynikającej ze zróżnicowania czynników środowiskowych modyfikujących rozwój dziecka (np. otoczenie ubogie w bodźce stymulujące rozwój językowy, ograniczanie aktywności ruchowej, deprywacja poznawcza). Te same umiejętności mogą rozwijać się w różnym wieku u różnych dzieci, dlatego nie każde opóźnienie należy traktować jako symptom zaburzeń rozwoju i oznakę dysfunkcji mózgowia. Podłożem trudności w nauce u dzieci młodszych bywają najczęściej deficyty percepcyjne, motoryczne bądź zakłócenia integracji tych procesów. Z czasem, dzięki procesom plastyczności rozwojowej i kompensacyjnej, a często także dodatkowej stymulacji, deficyty te udaje się przezwyciężyć. Mogą one jednak ujawnić się w starszym wieku pod postacią problemów z rozumowaniem, myśleniem pojęciowym czy wnioskowaniem. Ważnymi czynnikami w diagnozie neuropsychologicznej dziecka są zatem wzorzec i dynamika dotychczasowego rozwoju.
8.1.2. Rodzaje diagnozy neuropsychologicznej
W praktyce klinicznej stosuje się cztery podstawowe typy diagnozy neuropsychologicznej wyróżnione ze względu na odmienne cele i formułowane pytania diagnostyczne. Są to:
• diagnoza lokalizacyjna;
• diagnoza różnicowa;
• diagnoza funkcjonalna;
• diagnoza ekologiczna.
Początkowo ocena neuropsychologiczna dzieci (podobnie jak dorosłych) koncentrowała się na identyfikacji uszkodzonej lub nieprawidłowo działającej struktury mózgu (albo na wykluczeniu takiego uszkodzenia) na podstawie opisu zmian i trudności obserwowanych w funkcjonowaniu psychoruchowym i zachowaniu dziecka. Była to diagnoza lokalizacyjna (organiczna). Takie postępowanie wymagało zastosowania w badaniu testów i prób klinicznych „czułych” na stan mózgowia, a także odzwierciedlających w znaczący sposób jakiś aspekt funkcjonowania psychologicznego dziecka. Wnioskowanie opierało się na założeniu, że wraz ze zmianą stanu konkretnych struktur mózgowia skorelowanym specyficznym zmianom podlegają wyniki zadań wykonywanych przez pacjenta. Ograniczenie tego podejścia przy ocenie dzieci wynika z faktu, że ich mózgowie jest dynamiczną strukturą rozwijającą się pod wpływem czynników biologicznych i środowiskowych. W dziecięcym mózgu nie można jednoznacznie określić wyraźnych związków między strukturą a funkcją. Zespół objawów w przypadkach takiej samej lokalizacji zmiany strukturalnej może się istotnie różnić u poszczególnych dzieci (Maryniak, 2009, 2014).
Obecnie rozwój metod neuroobrazowych (tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) znacznie ograniczył zastosowanie diagnozy lokalizacyjnej w praktyce klinicznej, uzasadniając je w przypadkach braku aparatury lub występowania przeciwwskazań do jej użycia (np. u bardzo małych dzieci). Należy jednak zaznaczyć, że istnieją sytuacje, w których badanie neuropsychologiczne wykrywa bardzo subtelne deficyty w zachowaniu dziecka, z wyprzedzeniem lub mimo braku uchwytnych cech patologii mózgowej w badaniu obrazowym.
Przesunięcie akcentów z diagnozy „organiczności” w kierunku zrozumienia mechanizmów kształtowania się objawów zaburzeń wymagało wprowadzenia diagnozy różnicowej, której celem jest stwierdzenie, czy obserwowane u dziecka objawy są wynikiem działania głównie czynnika biologicznego, i w związku z tym mają charakter bardziej trwały, czy też ich mechanizm jest natury głównie psychologicznej. W tym rodzaju diagnozy ważne jest rozstrzygnięcie, na ile czynniki emocjonalne lub społeczne mogą mieć znaczenie w ujawnianiu się objawów, a zatem na ile wystarczające byłoby terapeutyczne oddziaływanie psychologiczne.
Zrozumienie mechanizmu kształtowania się objawów możliwe jest także dzięki uwzględnieniu różnych sposobów oddziaływania patogennego czynnika biologicznego na mózg. Czynnik taki może zadziałać jednorazowo, jednak efekty tego mogą być długofalowe, jak to się dzieje w przypadku zapalenia opryszczkowego mózgu. Może on mieć także charakter trwały, co występuje przykładowo w chorobach metabolicznych związanych z długotrwałą intoksykacją mózgu, powodując nieodwracalne zaburzenia funkcjonowania dziecka, a nawet regres w rozwoju. Czynnik innego rodzaju – zakażenie paciorkowcem – może wywołać nasilone objawy neuropsychiatryczne w postaci tików, zachowań obsesyjno-kompulsywnych i nadpobudliwości (zespół PANDAS), natomiast czas jego trwania bywa krótki, wyznaczany przez moment podjęcia antybiotykoterapii. Diagnostyka różnicowa (wymagająca współpracy z psychiatrą, neurologiem, endokrynologiem czy pediatrą) zmierza zatem w kierunku ustalenia, czy objawy (np. w postaci zaciskania rąk i pojawiania się grymasu na twarzy) są tylko emocjonalną reakcją dziecka na sytuacje stresowe (czynnik psychologiczny), czy też mają podłoże głównie biologiczne (np. padaczka). Ma to szczególne znaczenie w sytuacji podejrzenia postępującej choroby OUN, takiej jak proces rozrostowy, gdy wykrycie nawet subtelnych zmian regresywnych i skonfrontowanie ich z danymi z wywiadu i dokumentacji medycznej może być pomocne w różnicowaniu z działaniem czynników