odchodzi od metodologicznej ortodoksji i w praktyce diagnostycznej łączy cechy obu przedstawionych podejść, decydując się na tzw. podejście zindywidualizowane (zwane też mieszanym). Może być ono realizowane w różny sposób, czyli poprzez: 1) kwantyfikację i obiektywizację jakościowych aspektów odpowiedzi uzyskanych w próbach kliniczno-eksperymentalnych (podejście quasi-ilościowe); 2) opracowanie systemu ilościowej oceny cech jakościowych będących dodatkowymi wskaźnikami wykonania testu (np. kryteria ilościowe dla różnych rodzajów błędów) (podejście quasi-jakościowe); 3) integrację danych pochodzących zarówno z zastosowania wystandaryzowanych testów, jak i zadań kliniczno-eksperymentalnych dobranych zgodnie z indywidualnymi potrzebami i specyfiką problemów ocenianego dziecka (podejście holistyczne) (Jodzio, 2011; Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012).
Ostatni rodzaj podejścia zindywidualizowanego najbardziej odpowiada akcentowanemu współcześnie w neuropsychologii rozwojowej podejściu interakcyjnemu. Integracja danych jakościowych i ilościowych zapewnia większy obiektywizm i kompletność charakterystyk zachowania ocenianego dziecka. W podejściu holistycznym podkreśla się wyjątkowość osoby badanej i jej historii życia, uwzględnia się całokształt funkcjonowania dziecka i jego wielopłaszczyznowe uwarunkowania (neurobiologiczne, poznawcze, środowiskowe). Istotna jest przy tym świadomość, że wyniki testów pozostają pod wpływem złożonych interakcji między stanem poznawczym badanego, jego funkcjonowaniem emocjonalno-społecznym i sposobami reagowania (radzenia sobie) w sytuacjach trudnych, a taką niewątpliwie jest obecność dysfunkcji mózgu (Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012). Przykładowo reakcje emocjonalne dziecka, takie jak lęk, wycofanie, czy trudności w kontrolowaniu emocji niekorzystnie wpływają na poziom wykonania zadań umysłowych. Przyjmuje się więc, że tylko w sytuacji integracji wszystkich danych testowych i rezultatów prób eksperymentalnych z informacjami płynącymi z obserwacji dziecka podczas wykonywania zadań i uzyskanymi w wywiadzie kliniczno-ontogenetycznym, badanie neuropsychologiczne może przynieść odpowiedź na sformułowane pytania diagnostyczne i stanowić podstawę do zaplanowania odpowiedniego leczenia i rehabilitacji dziecka.
W postępowaniu diagnostycznym stosuje się najczęściej kompilację metod standaryzowanych i prób eksperymentalnych. Diagnosta używa zazwyczaj kilku stałych testów, pozostałe zaś dobiera w zależności od sformułowanego problemu i specyficznych cech osoby badanej. Taki zestaw metod bywa określany baterią „półelastyczną” („semiflexible” battery) (Palmer, Appelbaum i Heaton, 2004).
8.1.4. Podmiot diagnozy – kto ma być diagnozowany, dlaczego i po co?
Podmiotem diagnozy neuropsychologicznej jest dziecko z patologią OUN. Działania te kierowane są do dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi oraz nabytymi uszkodzeniami i dysfunkcjami mózgowia (Borkowska, 2013; Gilmour i Hohnen, 2008). Proces kształtowania się neuronalnego podłoża wszystkich procesów rozwojowych dziecka może zostać zakłócony w różnym czasie i spowodować rozmaite konsekwencje na poziomie biologicznym i behawioralnym. Zaburzenia poznawcze, emocjonalno-społeczne oraz behawioralne mogą być efektem działania czynników patogennych zarówno w okresie prenatalnym, perinatalnym, jak i postnatalnym (szerzej zob. podrozdz. 10.3).
Zaburzenie neurorozwojowe to szeroka kategoria trwałych problemów funkcjonowania dziecka wynikających z nieprawidłowej aktywności OUN. Pojawiają się one wcześnie w rozwoju jako efekt wrodzonych zmian wynikających z anomalii genetycznych lub z oddziaływania w okresie prenatalnym zróżnicowanych czynników patogennych, które spowodowały zmianę i reorganizację typowej ścieżki rozwoju mózgowia. Istotnym wskaźnikiem jest brak okresu prawidłowego rozwoju mózgowia. Zaburzenia neurorozwojowe odróżnia się od zaburzeń nabytych, które są skutkiem uszkodzenia początkowo prawidłowo rozwijającego się OUN (Semrud-Clikeman i Swaiman, 2017).
W przypadku gdy rodzice (opiekunowie) zaobserwują odmienność tempa, rytmu lub dynamiki rozwoju dziecka, w wyniku czego trafia ono do lekarza pediatry, logopedy, specjalisty wczesnego wspomagania czy psychologa, rozpoczyna się – często długotrwały – proces poszukiwania odpowiedzi na pytanie o przyczyny tych zaburzeń. Istotą podejmowanych działań jest przeprowadzenie diagnozy różnicowej, polegającej na ustaleniu, jaki charakter mają prezentowane przez dziecko objawy i jaka jest ich etiologia.
Najwięcej trudności w rozumieniu powiązań między mózgiem a zaburzonym funkcjonowaniem oraz w wyjaśnieniu mechanizmów kształtowania się obrazu klinicznego pojawia się w tej grupie zaburzeń neurorozwojowych, w której brakuje dowodów medycznych na istnienie patologii OUN. Jeśli w rozwoju dziecka występują znaczące odchylenia od typowej ścieżki zmian progresywnych, a zwykle stosowane sposoby stymulacji nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, wytłumaczenie musi nawiązywać do cech funkcjonowania OUN. Oznacza to bowiem brak odpowiedniego sposobu realizacji zadań przez struktury mózgowia, a ich dysfunkcja ma charakter relatywnie trwały. Wnioskowanie o powodach trudności dziecka tkwiących w dysfunkcji OUN jest w pełni uzasadnione mimo braku możliwości ustalenia bezpośrednich przyczyn neurologicznych, czyli medycznych dowodów na istnienie zmian strukturalnych. Współczesna medycyna i dostępne metody neuroobrazowe nie pozwalają wykrywać wszystkich subtelnych defektów, odmienności strukturalnych, atypowej budowy mózgu, zmian czynnościowych, które na poziomie funkcjonalnym dają objawy zaburzeń rozwoju, stąd konieczność przeprowadzenia oceny neuropsychologicznej.
W przypadku nabytych uszkodzeń i dysfunkcji mózgowia podmiotem diagnozy neuropsychologicznej są dzieci i młodzież, których rozwój, początkowo prawidłowy, został zatrzymany lub zakłócony. Ocena neuropsychologiczna wskazana jest zarówno w przypadku dzieci z potwierdzonymi w badaniu neurologicznym i neuroobrazowym nabytymi uszkodzeniami lub dysfunkcjami mózgowia o charakterze pierwotnym (np. urazy mózgu, neuroinfekcje, guzy mózgu, leukodystrofie), jak i w przypadku schorzeń metabolicznych i somatycznych (np. choroby układu oddechowego, układu krążenia), które wywołują wtórną patologię OUN. Istotne znaczenie ma ona również w przypadku dzieci i młodzieży, u których obserwuje się ostry początek zaburzeń pamięci, mowy, zaburzeń behawioralnych i zmian osobowości oraz problemów szkolnych, które mogą być skutkiem intoksykacji lub rozwijającej się choroby psychicznej (Grzegorzewska, Pisula i Borkowska, 2016; Semrud-Clikeman i Teeter Ellison, 2009).
8.2. Przebieg i metody diagnozy neuropsychologicznej dziecka
W procesie planowania postępowania diagnostycznego, w tym w wyznaczaniu celu i metod przydatnych w jego realizacji, konieczne jest uwzględnienie następujących aspektów:
• stanu świadomości dziecka;
• jakości kontaktu z dzieckiem (np. poziom komunikacji językowej i/lub niejęzykowej, kontakt wzrokowy, współpraca, stan receptorów, poziom lęku dziecka);
• trwale utrzymujących się problemów w zachowaniu, funkcjonowaniu psychicznym i motorycznym;
• jakości dotychczasowej stymulacji środowiskowej / doświadczeń życiowych;
• danych z dotychczasowych badań specjalistycznych, np. medycznych, psychologicznych, logopedycznych (jeśli są dostępne).
W postępowaniu diagnostycznym wyróżnia się trzy etapy:
• zbieranie danych;
• badanie dziecka;
• formułowanie i przekazanie informacji zwrotnych.
8.2.1. Źródła danych
Zbieranie danych obejmuje wywiad z rodzicami (opiekunami prawnymi) i innymi osobami z otoczenia dziecka, jeśli jest to konieczne, oraz analizę dokumentacji ze wszystkich dostępnych źródeł (w tym z badań neuroobrazowych, neurofizjologicznych i innych medycznych).
8.2.1.1. Wywiad kliniczny
Wywiad powinien odbywać się bez obecności dziecka