välja, et Lõuna-Euroopa naistel oli tihti passiivne patsiendiroll, samas kui Taani, Soome ja Norra naised suhtusid raviprotsessi kaasamisse kõige aktiivsemalt. Eeskätt Rootsi naised paistsid silma sel-lega, et tahtsid kõige enam meditsiiniliste otsuste suhtes läbi-rääkimisi pidada.
Kui arst ei räägi patsiendile oma arutluskäigust, muu-tuvad paljud patsiendid arsti mõtete suhtes ebakindlaks nii seetõttu, miks arst selliseid asju küsib, mis edasi toimuma hakkab või milleks täna aega jagub. Ebakindlus võib viia sel-leni, et patsient ei suuda keskenduda või ei julge oma problee-midega lagedale tulla.
Selle asemel et esitada küsimusi, mis põhinevad arutlus-käigul, mida patsient valjusti kuulnud pole, võiks arst sel-gitada oma mõtteid: „Ma proovin teada saada, kas see valu tuleb puusast või seljast“ või „Kõhuvalusid võivad põhjustada füüsilised põhjused või stress, mõlemad on võimalikud“. Oma mõttekäigu jagamisel väldib arst seda, et otsekohest küsimust – „Kas teil on stress?“ – mõistetakse kahtlusena, et asi on „ainult närvides“.
Kui arst jagab oma mõttekäiku patsiendiga, saab viimane aru loogikast, mis vastuvõttu edaspidi juhib. Kokkuvõtted ja kontrollimine, kuidas patsient on asjadest aru saanud, toimivad selgitavalt ja võivad aidata kaasa sellele, et patsient tuleb välja uue infoga, nii et tekib reaalne ühise eesmärgiga koostöö.
Kuulamise kunst
Kui arst ei kuula
Selle valdkonna dokumenteerimine algas kuulsa Beckmani ja Frankeli uurimusega 1984. aastal: sellest ajast alates on nende leiud üha uuesti kinnitust leidnud. Lindistuste põh-jal leidsid nad, et vaid 23% patsientidest said oma alustava lause lõpetada, keskmiselt kulus arstipoolse katkestamiseni ainult 18 sekundit. Pärast seda juhtus vaid ühel korral 51-st, et patsient sai võimaluse oma alustatud jutt hiljem vastuvõtu käigus lõpetada. 94%-l juhtudest võttis arst pärast esimest katkestamist ohjad enda kätte. Arstid, kes lasksid patsienti-del rääkida, jõudsid juba varakult tegeleda mitme teemaga ja hiljem tekkis neil vastuvõtu käigus vähem probleeme.
Milliseid oskusi kasutatakse tähelepaneliku kuulamise ajal?
Hea kuulaja julgustab rääkijat jätkama, näidates, et ta jälgib rääkija mõttekäiku ja et teda huvitab kuulda kõigest, mis veel tulla võib. Et saada inimene rääkima ilma küsimata, on täht-sad nelja tüüpi oskused.
− Ootamine (mõned sekundid), kui teine on ära rääkinud, enne kui ise rääkima hakata. See on osutunud tõhusaks ja ootamist saab treenida.
− Julgustavad reaktsioonid jutustuse välja meelitamiseks. Nendeks võivad olla neutraalsed sõnad ja helidega noo-gutamine, nagu „mhm“, „okei“, „jah“, „oi“, „saan aru“. Me mõtleme liiga tihti enda järgmisele küsimusele samal ajal, kui patsient räägib, ja siis on keskendumine halvem.
− Mitteverbaalse suhtluse tähele panemine: vilav pilk, toolil nihelemine või ebatavaline kahvatus võivad olla märk ärevusest
− või häbist ja võib-olla kaalumisest, kas rääkida arstile midagi tõsist või ei. Patsiendi vihjete jälgimisel võib olla suur tähtsus. Vastuvõtu varases faasis annavad patsiendid tihti ebaselgeid märke või vihjeid, nt paus enne „jah“ või „ei“ vastamist. Arst ei või teada, mida sellised signaalid tähendavad, kui ta seda ei kontrolli kas kohe või hiljem vastuvõtu jooksul. Tundlikkus, millest antakse märku nii, et mingile teemale ainult vihjatakse, peab suunama arsti ettevaatlikkusele ja on vaja leida sobiv viis, kuidas ta seda uurib, muidu võib juhtuda, et patsient tõmbub pigem tagasi.
Avatud ja suletud küsimistehnikad
Arsti lähenemine otsustab enamasti selle, mida patsient saab öelda. Alguses peab arst hoolitsema selle eest, et patsient ja omaksed saaksid rääkida oma sõnadega, sest see annab lühikese aja jooksul rohkem infot ja tagab parema koostöö. Avatud küsimused annavad parema ülevaate ja toovad välja patsiendi mõtted. Avatud küsimuse puhul on ka patsiendile selge, mida arst kuulda tahab: „Millest te soovite minuga täna rääkida?“ Paljud patsiendid räägivad ise väga suure osa sellest, mida arstil on vaja teada, sh ka üllatavaid asju, mida arstil polnud plaanis küsida. Avatud tehnikad annavad arstile võimaluse mõelda, sest ta ei pea planeerima järgmist küsimust. Kui hästi ette valmistunud patsient saab võima-luse rääkida oma sõnadega, mida ta arstikülastusest soovib, saab arst enamasti kiiresti piisavalt palju teada, et piirata läbivaatusele kuluvat aega ja minna otse lahenduste juurde: „Mul on palavik ja ma olen nüüd kaks ööd köhinud, ma olen omadega täitsa läbi. Aga ma tean, et see on lihtsalt mingi viirus. Mul on vaja paariks päevaks haiguslehte ja veidi köhasiirupit.“ Siin saab kohe edasi minna haiguslehe ja ravi-soovituste juurde.
Avatud tehnikad on kasulikud ka teatud kindlate teemade uurimiseks. „Kas võiksite oma seljavalude kohta täpsemalt rääkida?“ on avatud, kuid sihipärane küsimus. Veel avatum küsimus oleks: „Mida olete täheldanud, mis muudab valud paremaks või halvemaks?“ Sama asjani võib jõuda ka küsi-musi kasutamata, tehes lihtsalt ettepaneku: „Rääkige mulle sellest valust alates selle tekkimise hetkest!“
Suletud küsimused on tähtsad selleks, et saada selgeid ja konkreetseid detaile ja teha vahet diagnostiliste hüpotee-side vahel – enamasti esitatakse neid veidi hiljem vastuvõtu jooksul. Need on küsimused, millele saab vastata jaatavalt,
82
Osa 1. Esmatasand
eitavalt või mõne muu konkreetse vastusega: „Sain aru, et valu on alaseljas. Kas võiksite öelda/näidata, kust täpselt kõige valusam on?“ Suletud tehnika annab arstile range kontrolli selle üle, mida patsient saab vastata, kuid võib see-tõttu piirata saadava info hulka, kui neid küsimusi kasutada kohe alguses, kui arst teab veel vähe põhiprobleemist.
Kliinilisi standardküsimusi esitades võib kaotada oluliselt aega, samas kui avatud küsimused annaksid pat-siendile võimaluse kohe alguses selgitada talle olulisi momente. Samuti võivad välja jääda tähtsad anamnestilised teemad, sest arst võtab jutu juhtimise kohe enda kätte ja patsient muutub passiivseks ja äraootavaks. Kuigi arst saab enda meelest palju infot, ei saa ta siiski selgeks, mis põhju-sel patsient tegelikult tuli või milliseks patsient ise peab oma meditsiinilise seisundi tähendust. Suletud küsimuste rohke kasutamine võib muuta ka keeruliseks pildi loomise pat-siendi reaalsustajust ja isiksusest. Lisaks tundub see enam ülekuulamisena kui vestlusena.
Võtmeküsimused
Ühes Norra uurimusprojektis näitas Malterud, et perearsti vastuvõttudel sobivad ülevaate saamiseks neli võtmeküsi-must. Nende sõnastust võib igaüks ise kohandada endale sobivaks.
1. Probleemi sõnastamine: „Mida te kõige rohkem soovite, et ma teie heaks täna teeksin?“
2. Põhjuse mõistmine: „Mis te ise arvate, millest *** tuleb?“ (*** on patsiendi enda kirjeldus vaevusest.)
3. Ootused lahenduste/tegevuste suhtes: „Mis ma teie arva-tes sellega tegema peaksin? Te olete kindlasti selle kohta midagi enne siia tulekut mõelnud.“
4. Varasemad kogemused: „Mis on teid siiani vaevuste kor-ral kõige paremini aidanud?“
Harjumuste ja elustiili muutmine
Tihti saab haigusega toime tulla ainult patsient ise: võttes kaalust alla, kontrollides rahustite või stimulantide tarvita-mist või tehes olulisi muudatusi oma igapäevaelus. Arstidel on vaja teada, kuidas ja kas soovitatu sobib patsiendile ja aitab neid. Kiirel päeval on väga ahvatlev anda korrektseid soovitusi („Ärge suitsetage!“, „Tehke rohkem trenni!)“, mida vaevalt kuulda võetakse. Iseteadliku arsti manitsused võivad võimendada negatiivset käitumist, kui patsiendil puudub motivatsioon.
Muutuste tsükkel (joonis 1.4.2) näitab, kuidas inimesed oma muutuse korral käituvad ja mida mõtlevad. Igaks muu-tuse staadiumiks soovitatakse