adaptacyjny, lub regresywny, który może, acz nie musi, prowadzić do zachowań nieadaptacyjnych. Tym, w jakich okolicznościach proces może zmierzać do pojawienia się zaburzeń psychicznych i zachowania, zajmuje się głównie psychopatologia rozwojowa (zob. rozdz. 5).
Klasyfikacje zaburzeń psychicznych, podobnie jak zdrowia psychicznego, powstają na dwa sposoby, które aktualnie próbuje się integrować. Pierwszy dokonuje się dzięki uzgodnieniom najwybitniejszych autorytetów (sposób „odgórny”) w dziedzinie zdrowia psychicznego, którzy na podstawie ogromnej wiedzy i doświadczenia klinicznego określają, jakie przeżywanie siebie i świata oraz jakie zachowania są znaczące klinicznie. Te przeżycia i zachowania, które uzyskują status symptomów, zostają pogrupowane w konkretne jednostki kliniczne o względnie spójnym obrazie klinicznym. Jednostki kliniczne są następnie przydzielane do określonych klasy zaburzeń psychicznych i zachowania. Drugi sposób („oddolny”) opiera się na badaniach empirycznych i gromadzeniu wyników badań, a następnie ich analizowaniu pod kątem konkretnych pytań badawczych. Na przykład sprawdza się, czy poszczególne symptomy są na tyle specyficzne, że konstytuują konkretną jednostkę kliniczną, czy są mniej specyficzne, bo wchodzą w skład różnych zaburzeń psychicznych i zachowania (Achenbach i Edelbrock, 1978; Krueger i in., 2018). Przez wiele lat dominował pierwszy sposób tworzenia klasyfikacji, obecnie zaś największe zastosowanie ma metoda mieszana – połączenie analizy wyników badań z konceptualizacjami autorytetów.
2.3.1. Podejście kategorialne i dymensjonalne a klasyfikacje zaburzeń psychicznych
Wiele lat wcześniej zespoły ekspertów, przy okazji tworzenia kolejnych wydań ICD-6 (WHO, 1948) i DSM-II (APA, 1968), stanęły przed pytaniem: czy symptomy zaburzeń psychicznych służące rozpoznaniu konkretnej jednostki klinicznej u dorosłych mogą posłużyć rozpoznaniu tego samego zaburzenia u dzieci i młodzieży? Obserwacje kliniczne i badania pokazywały, że chociaż formalne kryteria wyodrębnienia poszczególnych jednostek klinicznych, np. zaburzeń tożsamości płciowej, zaburzeń lękowych czy nastroju, są podobne, to jednak ich przejawy pozostają istotnie różne. Takie stanowisko ekspertów wpłynęło na wzrost zainteresowania badaniami nad klinicznie znaczącymi przejawami zaburzeń u dzieci i nastolatków. Wyodrębnianie zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży następuje zawsze w kontekście wiedzy o przebiegu rozwoju.
BLOK ROZSZERZAJĄCY 2.2. Norma ilościowa, społeczno-kulturowa i teoretyczna dla dorosłych, dzieci i młodzieży
Proces tworzenia klasyfikacji zaburzeń psychicznych przebiega według pewnych faz, w których najważniejsze są trzy: faza fenomenologiczna, nozologiczna i taksonomiczna (tab. 2.2). W fazie fenomenologicznej (opisowej) zespoły ekspertów lub zespoły badawcze zmierzają do wyodrębnienia spośród różnych fenomenów psychicznych i zachowania tych, które są znaczące klinicznie, nazywane symptomami (objawami zaburzenia). Mogą mieć one różną postać (np. zachowania, przeżycia intrapsychicznego, sposobu spostrzegania i interpretowania własnych zachowań i zachowań innych ludzi) oraz różną wartość diagnostyczną (np. objawy patognomiczne, takie jak urojenia, halucynacje, są bezwzględnie diagnostyczne; niepatognomiczne, takie jak lęk, złudzenia – względnie diagnostyczne, występują w normie i w różnych zaburzeniach). Uznanie jakiegoś przeżycia, przebiegu procesu psychicznego lub zachowania za istotne klinicznie zawsze związane jest z przyjęciem konkretnych kryteriów normy i normalności.
TABELA 2.2. Fazy procesu formowania klasyfikacji zaburzeń psychicznych dla dzieci i młodzieży
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Bee, 2004; Wciórka, 1993.
Po zdefiniowaniu kryteriów wyodrębnienia znaczących klinicznie przeżyć i zachowań jednostki przystępuje się do kolejnego etapu, zwanego fazą nozologiczną, której celem jest wyodrębnienie konkretnych kategorii zespołów objawów, występujących łącznie w warunkach naturalnych. Tworzone są konkretne klasy zespołów, syndromów (np. zespół Aspergera, zaburzenie ekspresji mowy) lub jednostek klinicznych (np. upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim), w zależności od stopnia spójności tworzących je symptomów oraz podobnej etiologii. Sposoby wyodrębnienia klas zaburzeń psychicznych i zachowania mają bardzo różny charakter: doświadczeniowo-intuicyjny (ex-cathedra), na podstawie wiedzy i doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów; empiryczny, np. przy użyciu metody analizy skupień, oraz teoretyczny, na podstawie założeń konkretnej koncepcji psychologicznej (np. psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej). W pierwszych dwóch podejściach do tworzenia klas zaburzeń – intuicyjnym i empirycznym – istotne jest zdefiniowanie tzw. progu odcięcia, czyli wskazanie na tę postać, liczbę i nasilenie symptomów, które są niezbędne bądź konieczne do rozpoznania konkretnej jednostki klinicznej. Nadanie jakiemuś konkretnemu przeżyciu i zachowaniu dzieci i młodzieży znaczenia patologicznego, tj. miana symptomu, wymaga rozstrzygnięcia, czy owe stany emocjonalne, mentalne lub zachowania wykazują się ciągłością czy nieciągłością (dyskretnością). Wielu badaczy podkreśla, że objawy psychopatologiczne są bardziej ciągłe niż dyskretne (Cantwell, 1996; Krueger in., 2018). Takie symptomy jak lęk, depresyjność, zniechęcenie mają charakter ciągły i konieczne jest sformułowanie dodatkowych kryteriów wskazujących na ich patologię, natomiast są też takie, jak np. dysocjacja, mutyzm, które na podstawie badań można uznać za dyskretne.
Pierwsze dwie fazy postępowania przebiegają od ujmowania zjawisk psychopatologicznych na płaszczyźnie idiograficznej do nomotetycznej, czyli od perspektywy jednostkowej, opisującej specyfikę cierpienia i problemów psychicznych konkretnej osoby, do uogólnionej, wskazującej na zespół objawów, odzwierciedlających prawidłowości obrazu klinicznego syndromu czy jednostki klinicznej.
W ostatniej fazie, zwanej taksonomiczną, której celem jest stworzenie systemu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych, korzysta się z wielu różnych sposobów wyodrębnienia klas, grup jednostek klinicznych i zespołów objawów. Jak łatwo zauważyć w klasyfikacji ICD, nawet tej ostatniej, dziesiątej, stosuje się zasadę domniemanej lub empirycznie udokumentowanej etiologii. Zasada tworzenia klasyfikacji na podstawie etiologii jest szeroko krytykowana, podkreśla się wartość tych zasad, które odwołują się do empirycznych i statystycznych rezultatów (Cantwell, 1996; Kotov i in., 2017). Uporządkowanie wyodrębnionych jednostek klinicznych w klasy stanowi o ostatecznej postaci klasyfikacji (Wciórka, 1993).
Współczesną, najbardziej znaną i podlegającą dalszym badaniom, jest klasyfikacja empiryczna zaburzeń psychicznych i zachowania dzieci i młodzieży zaproponowana przez Thomasa Achenbacha. Na podstawie badań z całego spektrum problemów związanych ze zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży badacz ten wyodrębnił dwie grupy zaburzeń psychicznych i zachowania, tj. polegające na eksternalizacji (np. zaburzenia hiperkinetyczne, zaburzenie opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania) lub internalizacji (np. lęk społeczny, zaburzenia lękowe w postaci fobii, depresyjne zaburzenia zachowania). Badania leżące u podstaw klasyfikacji obejmowały oceny funkcjonowania dzieci przez rodziców (Child Behavior Checklist, CBCL; Achenbach i Edelbrock, 1983), później nauczycieli (Teacher Report Form, TRF; Achenbach i Edelbrock, 1986) oraz same dzieci (Youth Self-Report, YSR; Achenbach i Edelbrock, 1987). Dzięki badaniom w latach 90. XX w. Achenbach udoskonalił klasyfikację, która stała się podstawą planowania różnych oddziaływań psychospołecznych i terapeutycznych.
RYCINA