krótką definicję każdego zaburzenia psychicznego i opis cech koniecznych do jego rozpoznania, opis kryteriów włączenia i wykluczenia, wraz z prezentacją koniecznych cech, tych występujących we wszystkich przypadkach zaburzenia. W klasyfikacji są też opisane z jednej strony kryteria różnicowania doświadczeń i zachowań problemowych od normalnych, które mogą wystąpić w pewnych, szczególnych warunkach (określenie „granicy z normalnością”), z drugiej zaś zawiera wykaz symptomów zaburzeń, które należy odróżnić od „podprogowych” zachowań problemowych, wraz ze wskazówkami dotyczącymi sposobu formułowania diagnozy różnicowej („granica z innymi zaburzeniami” – diagnoza różnicowa). Uwagę zwrócono także na opisanie przejawów zaburzeń, które mogą być związane z kulturą i płcią bądź manifestacją rozwojową (tj. opis zaburzenia w zależności od etapu rozwojowego jednostki, w tym dzieciństwa, adolescencji i podeszłego wieku) (First, Reed, Hyman i Saxena, 2015).
2.3.3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zachowania Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Zmiany wprowadzane w kolejnych wersjach Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) były przede wszystkim podyktowane dbałością o zwiększenie stopnia trafności i rzetelności diagnozy różnicowej (nozologicznej), a w konsekwencji – skuteczności terapii. Coraz większa liczba dowodów empirycznych na ciągłość fenotypów psychopatologicznych skłaniała do przyjęcia w miejsce myślenia kategorialnego podejścia dymensjonalnego. Zadanie to jednak, na tym etapie badań, okazało się z jednej strony bardzo trudne w świetle posiadanej wiedzy, z drugiej zbyt ryzykowne z punktu widzenia użyteczności podejścia kategorialnego dla decydowania o ważnych kwestiach społecznych (np. przyznawania renty zdrowotnej), związanych z opieką w zakresie zdrowia psychicznego (Kotov i in., 2017).
Zaburzenie psychiczne w DSM-5 (APA, 2013, s. 20) jest definiowane jako syndrom (niejednorodny zespół objawów), charakteryzujący się klinicznie znaczącym zakłóceniem w funkcjonowaniu poznawczym, regulacji emocji lub zachowania, które odzwierciedlają dysfunkcje procesów psychologicznych, biologicznych lub rozwojowych, leżące u podłoża owych zaburzeń. Zaburzenia psychiczne zwykle współwystępują z doświadczaniem znaczącego stresu bądź niezdolnością do podejmowania aktywności społecznej, zawodowej i w innych dziedzinach życia. Nie są zaburzeniem psychicznym zachowania niezgodne z oczekiwaniami społecznymi czy reakcje na zdarzenie stresowe bądź stratę, np. kogoś bliskiego, usankcjonowane kulturowo (podzielane). Podobnie jak zachowania odbiegające od tych dominujących w społeczeństwie (np. polityczne, religijne czy seksualne) lub konflikty między jednostką a społeczeństwem, chyba że są przejawem dysfunkcji procesów psychicznych i zachowań jednostki opisanych w klasyfikacji.
W DSM-5 wyodrębniono 21 klas syndromów (tab. 2.4), wyróżnionych do pewnego stopnia na podstawie badań empirycznych. Każdy z syndromów, w poszczególnych klasach, jest opisany według przyjętych ogólnych zasad. Wielowymiarową strukturę DSM-IV (APA, 1996) i późniejszej rewizji (APA, 2000) zastąpiono podejściem jednoosiowym. Aktualna klasyfikacja uwzględnia opis istotnych dla trafnej diagnozy aspektów każdego zaburzenia, ale w inny sposób niż na pięciu osiach (zob. Cierpiałkowska i Sęk, 2016d). Diagnoza kliniczna w DSM-IV obejmowała: na osi I jednostkę kliniczną (np. zaburzenia nastroju), na osi II upośledzenia umysłowe, zaburzenia osobowości i zaburzenia psychiczne rozpoczynające się zazwyczaj w dzieciństwie lub adolescencji (np. zaburzenia opozycyjno-buntownicze), na osi III charakterystykę ogólnego stanu medycznego (np. padaczka, zakażenie HIV). Z pozostałych dwóch osi IV, która służyła opisaniu rodzaju i nasilenia stresorów psychospołecznych, została uwzględniona w aktualnej klasyfikacji jako oddzielna klasa zaburzeń „Trauma i zaburzenia związane ze stresem”, oś V zaś służąca ocenie zdrowia psychicznego (zachowanych funkcji psychospołecznych) jest także wymagana, ale dla każdego syndromu oddzielnie (Kupfer, 2013).
TABELA 2.4. Klasy i syndromy zaburzeń psychicznych w DSM-5
Źródło: APA, 2013.
Zgodnie z przyjętymi w DSM-5 zasadami każdy syndrom zawiera: szczegółowy opis obrazu klinicznego, kryteriów diagnostycznych i współwystępujących z zaburzeniem objawów, dane na temat rozpowszechnienia w amerykańskim społeczeństwie, charakterystykę przebiegu i rozwoju zaburzenia, przedstawienie czynników ryzyka i prognostycznych, odniesienie symptomów do warunków kulturowych i związanych z płcią, wskazania na konsekwencje funkcjonalne zaburzenia oraz informacje o współwystępowaniu z innymi zaburzeniami psychicznymi i zachowania. Zaburzenia psychiczne u dzieci i młodzieży są nie tylko zamieszczone w klasie „Zaburzenia neurorozwojowe”, lecz także są wyodrębnione w każdej kolejnej i opisane specyficznie, z uwzględnieniem przejawów charakterystycznych dla poszczególnych okresów rozwojowych, np. w klasie „Zaburzenia lękowe” czy „Trauma i zaburzenia związane ze stresem”. Z wielu względów zrezygnowano z jednej klasy zaburzeń dla dzieci i młodzieży, która jeszcze w poprzednim wydaniu DSM-IV-R (APA, 2000) czy aktualnej ICD-10 (WHO, 1992/1997) nazywała się „Zaburzenia psychiczne i emocji (rozwoju) rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym”.
Trafność diagnozy klinicznej jest większa, gdy diagnozujący zbiera informacje o badanym zgodnie z opisanymi wcześniej zasadami. W przypadku dzieci i młodzieży podkreśla się, że ważne jest pozyskiwanie informacji o cierpieniu i problemach psychicznych nie tylko od pacjenta, lecz także od rodziny oraz innych dorosłych (zob. rozdz. 6).
2.3.4. Klasyfikacje zaburzeń w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa
Wcześniejsze i aktualne klasyfikacje zaburzeń psychicznych ICD-10 oraz DSM-5 nie zawierają opisu psychopatologii występującej u niemowląt i dzieci poniżej 3. roku życia. Od lat zarówno praktycy kliniczni, jak i badacze podkreślali, że specyfika rozwoju biopsychospołecznego w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie wymaga odrębnych badań i ustaleń w zakresie zdrowia psychicznego.
Klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (Diagnostic Classification of Mental Health and Development Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-3) została wydana przez „Zero to Three”: National Center for Infants Toddlers and Families w 1994 r., a jej poprawiona wersja ukazała się prawie 10 lat później w 2005 r. (DC:0-3R). Obie klasyfikacje powstają dzięki współpracy wielu ekspertów z różnych dziedzin zdrowia psychicznego dzieci: psychologów, pediatrów, psychiatrów, pielęgniarek, opiekunów społecznych i innych.
Najważniejszą kwestią, jaką musieli podjąć eksperci, było stwierdzenie, czy możliwe jest stworzenie klasyfikacji psychopatologii rozwoju we wczesnym dzieciństwie, która: 1) obejmie w pełnym zakresie specyficzne, wczesne objawy behawioralnych, emocjonalnych, rozwojowych i interpersonalnych zaburzeń psychicznych i trudności; 2) zawierać będzie aktualne, ważne paradygmaty teoretyczne i empiryczne w dziedzinie zdrowia psychicznego niemowląt (np. multidyscyplinarne, odwołujące się do relacji międzyludzkich, ukierunkowane na wczesną interwencję i profilaktykę); 3) nawiązywać będzie do tego, jak opisuje się i wyjaśnia psychopatologię i zaburzenia psychiczne w późniejszych okresach rozwoju (dzieciństwie, adolescencji, dorosłości) (Egger i Emde, 2011).
DC:0-3 powstał w odpowiedzi na niepowodzenia tradycyjnych klasyfikacji w diagnozowaniu zaburzeń u małych dzieci. Praktykom klinicznym zakres zespołów diagnozowanych w dzieciństwie i wymagających uwagi klinicznej wydawał się niewystarczający. Brakowało również uwzględnienia w zaburzeniach wczesnodziecięcych charakterystyki rozwojowej małych dzieci oraz specyfiki związanej z ciągłością i zmianą rozwojową. DC:0-3 stanowi uzupełnienie istniejących podejść w diagnostycznym klasyfikowaniu zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego