audiovocal de la voz.
Exploración del hábito fonatorio
El objetivo de este apartado de la exploración es observar si la emisión vocal se realiza de forma fisiológica o, en caso contrario, establecer cuáles son los mecanismos alterados susceptibles de ser mejorados por medio del trabajo vocal y cuál es su participación en la disfunción vocal que se evalúa.
En la medicina funcional, como es el caso de la foniatría, es tanto o más importante explorar la función –el uso, la actividad– como el órgano. En el caso de la disfonía, intentaremos dilucidar si los hábitos corporales, vocales, respiratorios, son causa de la disfunción o bien son mecanismos compensatorios de una alteración del aparato fonador o de las cuerdas vocales.
No siempre es fácil delimitar la frontera entre mecanismo causal o compensatorio, pues, una vez instaurada una lesión, el mecanismo de esfuerzo que la ha generado se convierte a la vez en mecanismo de esfuerzo para logran una emisión vocal eficaz, creándose un círculo vicioso que la reeducación vocal deberá romper y reconstruir de forma natural y fisiológica.
Generalmente se observan los factores más globales (verticalidad-postura, tono muscular), la dinámica respiratoria, es decir, el tipo de respiración predominante tanto en las prestaciones vocales a elevada intesidad como en voz espontánea conversacional (clavicular, costodiafragmática, abdominal) y los resonadores (espacios corporales de resonancia de la frecuencia emitida por las cuerdas vocales), así como la actividad de los órganos bucofonadores (lengua, maxilar, faringe, laringe).
Figura 3.2. Esquema de los elementos evaluables del hábito fonatorio.
El trabajo armónico, sincrónico, de todos estos elementos permitirá una vibración laríngea adecuada y una amplificación de la voz en las cavidades de resonancia.
El conjunto de esta información debe permitir al médico foniatra realizar una hipótesis diagnóstica que contemple los diferentes factores que intervienen en el problema vocal para abordarlos de manera eficaz. La laringe es un elemento importante en la cadena de la producción del sonido, pero no es el único; por ello es necesario valorar y abordar todos los aspectos correlacionados en la emisión vocal.
¿Cuándo y por qué se altera la voz?
Percibimos nuestra voz como alterada cuando su calidad tímbrica es diferente a la habitual, generalmente más oscura, mate, rasposa, velada, etc., o cuando contrasta por sus características, respecto a las voces de otras personas de nuestra misma edad y sexo, aunque la reconozcamos como «nuestra voz de toda la vida».
A menudo percibimos también una sensación de fatiga o cansancio vocal, que en el caso de voces profesionales impide llegar al final de las prestaciones vocales con comodidad y conseguir los objetivos que nos habíamos propuesto.
Es frecuente también percibir un cambio en la altura tonal de nuestra voz: se ha vuelto más grave o, a veces, más aguda. Y no es extraño que esto vaya acompañado de una pérdida de la intensidad, dificultad para ser oído en la distancia, pérdida de la capacidad para hacernos oír en espacios abiertos o ruidosos.
Cuando este cuadro que hemos comentado se instaura, hablamos de disfonía, que es la alteración de una o varias de las características vocales siguientes: timbre, intensidad, altura tonal, etc.
Vivimos nuestra voz subjetivamente, pero podemos objetivar las sensaciones vocales. Es decir, podemos valorar la disfonía de forma objetiva, a lo largo de una exploración foniátrica. Por ejemplo, la frecuencia fundamental media de la voz hablada nos permitirá saber si la voz es, en cuanto a su altura tonal, adecuada a la edad y al sexo. Podemos también obtener la medida de la intensidad vocal con ayuda de un sonómetro, o podemos valorar la riqueza tímbrica realizando un espectrograma que nos permita valorar la riqueza armónica de la voz.
Sin embargo, y desde un punto de vista foniátrico, la disfonía es también una percepción/sensación subjetiva de la persona afectada. En efecto, los mismos datos objetivos de una disfonía serán vividos de forma muy distinta si se trata de un profesional de la voz (actor, cantante, etc.) con elevadas necesidades vocales o si, por el contrario, es alguien para quien la voz es algo puramente instrumental y que no está habituado a preguntarse sobre su estado vocal.
Para el primero, el grado de invalidez para su actividad diaria puede ser casi total, mientras que, para el segundo, la disfonía puede casi pasar desapercibida. Evidentemente, la sensación de gravedad de uno y otro será fran-camente distinta.
Causas de la disfonía
Analizaremos sucesivas circunstancias que propician la aparición de un cuadro de disfonía.
Enfermedad y disfonía
En invierno... unos días de disfonía. Se trata aquí de procesos agudos de algunos días de evolución. Los virus de la gripe o el resfriado común pueden afectar también a la laringe y a las cuerdas vocales situadas en el espacio glótico.
La laringitis (proceso inflamatorio de la laringe) impedirá la correcta ondulación de la mucosa de las cuerdas vocales que se encontrarán menos flexibles de lo habitual, generando un timbre de voz alterado.
Pero algunos procesos víricos empiezan por la nariz, la faringe; la laringe no parece afectada hasta que surge la tos... Algunas noches de tos pueden dejar secuelas inflamatorias en las cuerdas vocales e incluso –afortunadamente de manera poco frecuente– llevar a la rotura de algún capilar de la cuerda vocal, dando lugar a una hemorragia submucosa. Observamos estas hemorragias predominantemente en mujeres con procesos anémicos, alteraciones menstruales, tratamientos con anticoagulantes orales o fragilidad capilar por causas diversas.
En general, el reposo vocal, la hidratación y el tratamiento sintomático del proceso vírico serán suficientes para que la voz recupere su timbre habitual en poco tiempo. Sin embargo, es importante notar que, durante el proceso, y si éste afecta a la laringe generando disfonía, cualquier actividad vocal profesional está contraindicada, a riesgo de mantener el estado inflamatorio, e incluso generar lesiones de esfuerzo en las cuerdas vocales. El tratamiento médico de urgencia para poder cantar/actuar será siempre puntual, corto y seguido de un reposo vocal imprescindible, verificando posteriormente el estado de las cuerdas vocales.
El estómago y la acidez
Pueden generar auténticas lesiones en la zona posterior de la glotis (granulomas, úlceras, etc.), pero generalmente el reflujo del ácido del estómago que, de forma retrógrada asciende por el esófago y por proximidad contamina la laringe, suele presentarse como una disfonía leve, más acusada por la mañana.
Los cantantes explican una voz mate, poco brillante, fatiga e incomodidad a los pocos minutos de iniciar sus ejercicios vocales. Sin embargo, es raro que la disfonía se agrave llegando a incapacitar al profesional de la voz.
Curiosamente, puede encontrarse esta laringitis posterior por reflujo tanto en personas con antecedentes y síntomas digestivos (hernia de hiato, gastritis de repetición, etc.), como en personas que no presentan signos clínicos (acidez, regurgitaciones, dificultades digestivas, etc.), lo que hace que, a menudo, sea un hallazgo exploratorio que puede estar asociado, como una causa más, a otras causas de disfonía.
Algunas prevenciones en la dieta, respetar la digestión antes de acostarse, y tratamiento médico adecuado bastarán, en general, para mejorar la disfonía por reflujo gastroesofágico.
Cuando las hormonas afectan a la voz
1 Las hormonas tiroideas, tanto por exceso como por defecto, originan cuadros de hiper o hipotiroidismo que pueden generar trastornos vocales. La disminución de hormonas tiroideas circulantes en sangre