aparece oscura. Hablamos entonces de una hipotonía vocal secundaria a una alteración de la función de la glándula tiroides.Por el contrario, un exceso de hormonas tiroideas, el hipertiroidismo, generará una voz inestable, con variaciones de un día a otro, y que se fatiga con facilidad. En ambos casos, el tratamiento debe abordarse conjuntamente con el endocrinólogo, pues una mala dosificación de las hormonas tiroideas puede generar trastornos de la voz.
2 Síndrome premenstrual: no a todas las mujeres afectan los cambios hormonales propios del ciclo menstrual de la misma manera ni con igual intensidad. En los días anteriores a la menstruación el aumento de estrógenos, progestágenos y aldosterona genera en la mujer una tendencia a la retención de líquidos y sal, la acumulación de estos líquidos en las zonas blandas y laxas (edema) y una vasodilatación.Esto puede llevar a que algunas mujeres presenten una alteración de su voz coincidiendo con este período. Se observan entonces cuerdas edematosas por retención de líquido y pueden apreciarse, a veces, capilares dilatados y una disminución de la onda mucosa.En profesionales de la voz esto puede generar dificultades, tales como la disminución de la intensidad de la voz, del «mordiente» de la voz, sensación de voz «pesada», etc. El abordaje interdisciplinar entre foniatra y ginecólogo permitirá el tratamiento adecuado de este síndrome.
Las alergias y la voz
La alergia es una reacción del organismo ante una sustancia o cuerpo exterior que reconoce como extraño. Esta reacción, en definitiva de defensa, es exagerada, y crea efectos no deseados. La histamina es la sustancia secretada por el organismo para hacer frente a los cuerpos o compuestos químicos que el cuerpo humano reconoce como «agresores».
Las alergias más habituales se producen a causa del polen de árboles diversos, ácaros, polvo, gramíneas, animales, etc. Y generalmente son más frecuentes en determinadas épocas del año, en las que el alergeno o sustancia desencadenante se encuentra más presente en el ambiente.
La reacción alérgica afecta a menudo a las vías respiratorias altas (nariz, faringe) y puede llegar a producir verdaderas laringitis alérgicas que provocan una cierta disfonía vocal y que, a los profesionales de la voz, puede generarles problemas en su eficacia vocal. El tratamiento de las alergias es complejo, pero el conocimiento del alergeno y de las épocas de mayor riesgo de crisis serán importantes para prevenir las alteraciones que puedan producirse.
Factores funcionales: la disfonía por mal uso vocal
Cuando le pedimos demasiado a la voz entonces aparece el esfuerzo.
Una buena parte de las disfonías se producen por la aplicación inadecuada de mecanismos de esfuerzo que inciden en la estructura muscular y cartilaginosa de la laringe. Estos mecanismos de esfuerzo podemos resumirlos de la siguiente manera, aun a riesgo de simplificar:
Esfuerzo sobre la respiración
Existe un aumento de la presión del flujo aéreo por debajo de las cuerdas vocales. Para compensar el exceso de flujo espiratorio las cuerdas se ven obligadas a aumentar su fuerza de cierre.
En la exploración del hábito fonatorio observamos que se utiliza el tórax como una mancha. Se observa generalmente hundimiento esternal, hundimiento de la parrilla costal y de la musculatura abdominal en espiración.
Esfuerzo sobre los resonadores
La altura del sonido emitido o frecuencia fundamental se genera por la vibración de las cuerdas vocales. Pero la voz producida es el resultado de la amplificación de esa frecuencia fundamental en los órganos resonadores.
Estas cavidades de resonancia (senos craneales, espacios supraglóticos y otras estructuras duras y blandas del organismo) van a enriquecer la frecuencia fundamental con otras frecuencias múltiplos de ésta que se denominan armónicos.
Las tensiones musculares, posturas incorrectas y modelos de estética vocal pueden llevar a una utilización descompensada de unos u otros resonadores, disminuyendo la riqueza armónica de la voz y sus posibilidades de intensidad, y generando un esfuerzo excesivo de las cuerdas vocales.
Esfuerzo sobre la laringe
De los siete músculos que conforman la musculatura intrínseca de la laringe, sólo dos de ellos –los cricoaritenoideos posteriores derecho e izquierdo– ejercen una acción de apertura del espacio glótico cuando se contraen. La contración de todos los demás músculos implica el cierre del espacio glótico.
Esto no debería sorprendernos, pues la función primordial de la laringe es la de proteger el árbol respiratorio de la entrada de cuerpos extraños que puedan impedir o anular la dinámica respiratoria. La función valvular de la laringe –de esfínter– es fundamental para la supervivencia y hacia ello se dirige la actividad de la gran mayoría de sus músculos.
Un desequilibrio en la relación contracción/relajación de los músculos intrínsecos puede llevar a mantener una excesiva tensión sobre las cuerdas vocales.
Esto puede ser un mecanismo compensatorio de otros esfuerzos (posturales, respiratorios) que exigen una mayor fuerza de cierre glótico, o puede ser un mecanismo primario que observamos en situaciones en que determinados mecanismos de contención comunicativa (del habla, del llanto) han conducido a un modelo muscular de tensión en la musculatura intrínseca de la laringe.
Figura 3.3. Interacción de mecanismos de esfuerzo.
La disfonía abordada desde sus inicios permite delimitar el origen del esfuerzo vocal; pero la mayoría de las veces el esfuerzo sobre uno de los elementos provoca la implicación compensatoria de los otros dos, y genera una desestructuración de todo el hábito fonatorio.
Cuando aparece la lesión
Hasta ahora hemos hablado de los mecanismos que pueden llevar a la disfonía y que tienen su origen exclusivamente en el esfuerzo vocal. En un primer estadio, la corrección y supresión del esfuerzo comportan una vuelta de la voz a la normalidad.
Pero cuando el esfuerzo se cronifica, las cuerdas vocales se defienden generando cambios en sus tejidos. Son las llamadas lesiones por hiperfunción:
Todas estas lesiones, desde el punto de vista de su estructura celular muy diferentes entre sí, son el resultado de un esfuerzo vocal mal aplicado, en menor o mayor grado y durante un lapso de tiempo más o menos largo.
Algunas lesiones: los nódulos bilaterales, espesamiento de la mucosa del borde libre de la cuerda vocal, desaparecerán con la reeducación del hábito fonatorio, sobre todo en sus estadios iniciales. Pero el resto, en general, y a pesar de que la reeducación pueda ofrecer un aumento importante del bienestar y del rendimiento vocal, van a precisar una intervención de microcirugía endolaríngea para su total desaparición.
El edema de Reinke es la acumulación de una sustancia gelatinosa en el espacio existente entre la mucosa de la cuerda vocal y el ligamento que rodea el músculo vocal; es el resultado de la asociación tabaco-esfuerzo vocal. Estas lesiones, auténticas bolsas blandas que dan a la voz un timbre inconfundible (agravado, blando, «de