el hábito tabáquico.
Factores orgánicos: la disfonía por lesión congenital
No siempre el esfuezo vocal es la única causa de la aparición de lesiones en las cuerdas vocales. Los doctores Cornut y Bouchayer descubrieron la existencia de lesiones quísticas intracordales que se habían formado en la etapa embrionaria. Estos quistes epidérmicos se hallan situados entre el ligamento vocal y la mucosa de la cuerda vocal, pudiendo incluso llegar a englobar fibras del ligamento vocal. Pueden ser uni o bilaterales. Son aún lesiones que se diagnostican poco debido sobre todo a que no deforman el borde libre de la cuerda, y no siempre son evidentes por laringoscopia indi-recta (observación de las cuerdas por reflejo en el espejito) ni siquiera por fibroscopia convencional. La videolaringoestroboscopia, que nos permite ver los movimientos ondulatorios de la mucosa cordal y los mecanismos de apertura y cierre glóticos, es aquí de vital importancia.
Por otra parte, estos quistes pueden pasar desapercibidos si el paciente no realiza esfuerzos vocales, o tiene una buena técnica. Hemos vistos lesiones de este tipo en cantores de coro que desde la infancia han cantado y que han empezado a presentar disfonía en el momento en que han debido forzar su voz hablada (maestros, profesores de música). Sin embargo, cada vez se diagnostican más quistes congénitos en niños y adolescentes, una edad en que se ponen fácilmente de manifiesto estas lesiones.
Otro tipo de lesiones, probablemente también de origen congénito, son los sulcus (surcos) de cuerdas vocales, así como las vergetures (estrías). Ambos son lesiones del borde libre de la cuerda. Los primeros están caracterizados por la falta de sustancia mucosa en una zona del borde libre de la cuerda. Puede hallarse solo o como apertura al exterior de un quiste congénito. Este surco puede ser más o menos profundo y generar rigidez en esa zona e impedir una correcta ondulación mucosa. Las vergetures pueden ser uni o bilaterales y generalmente se extienden a todo el borde libre de la cuerda o a una gran parte de ella. Acostumbran a ser más adherentes y profundas que los sulcus, y generan una mayor rigidez de la cuerda debido a la imposibilidad de vibración del borde libre por falta de sustancia mucosa, y una voz disfónica, con un gran componente de esfuerzo vocal, un timbre apretado, mate, de baja intensidad, y, en los hombres, más agudo de lo habitual.
Al igual que los quistes, y debido a la inexistencia de una formación que pueda observarse por laringoscopia convencional, estas lesiones son aún poco diagnosticadas. Deben sospecharse ante la existencia de una dificultad de cierre glótico en forma de hiato oval, pero la videolaringoestroboscopia nos permitirá visualizar, durante el ciclo vibratorio, la rigidez cordal y la falta de sustancia mucosa.
La reeducación vocal puede ofrecer un mejor rendimiento a estas lesiones. Sin embargo, los avances en microcirugía endolaríngea han permitido mejorar de manera espectacular el pronóstico de sulcus y vergetures, ofreciendo una mejora considerable del timbre vocal, del bienestar y de la intensidad.
Hemos realizado un breve recorrido por las causas más frecuentes de disfonía, bien que no las únicas, haciendo hincapié en las que suelen afectar a los profesionales de la voz.
El tratamiento de la disfonía
El mejor tratamiento de una disfonía es un buen diagnóstico. Desde la foniatría, el diagnóstico no debe asociarse exclusivamente a detectar la lesión o los signos laríngeos de esfuerzo vocal.
Abordar el tratamiento de una disfonía significa saber cuáles son los diferentes componentes que han llevado a la aparición de un trastorno de la voz, valorando todos los factores que entran en juego y en qué proporción participan:
Se trata, pues, de confeccionar un mapa de relieve: ¿cuál o cuáles son los factores predominantes en el desarrollo de dicha disfonía? Sobre ellos deberemos incidir para abordar la disfonía en toda su complejidad.
El diagnóstico del trastorno de voz es a menudo interdisciplinar y, en muchos casos, el tratamiento también lo es. Los equipos multidisciplinares se dibujan como el espacio idóneo para diagnosticar y abordar estos trastornos.
En efecto, médico foniatra, logopedas, psicólogo-psiquiatra, otorrinolaringólogo, terapeuta corporal, deben analizar conjuntamente el proceso a seguir ante una disfonía, especialmente si se trata de un profesional de la voz con necesidades vocales elevadas.
La reeducación vocal, espacio privilegiado
Tanto en las disfonías por hábito vocal de esfuerzo como en las disfonías congénitas encontramos a menudo esfuerzos musculares inapropiados que impiden un buen rendimiento vocal y una mejor emisión.
La reeducación vocal es una dinámica de intercambio y aprendizaje vocal y corporal que permite encontrar nuevas referencias y experiencias vocales que van a redundar en un mayor bienestar y eficacia vocal.
En el caso de profesionales de la voz creemos que la reeducación debe ser llevada a cabo por logopedas especializados, con amplia experiencia personal en el ámbito vocal, no únicamente a nivel teórico sino práctico.
La duración y la frecuencia de las sesiones de reeducación variarán en función de las necesidades y posibilidades del paciente, la gravedad del trastorno vocal y el tiempo de evolución. Sin embargo, y en general, una reeducación vocal no es un tratamiento crónico, sino un proceso de descubrimiento del propio cuerpo y del instrumento vocal para modificar aquellos hábitos (posturales, respiratorios, resonanciales, articulatorios, etc.) que están impidiendo que la voz fluya con libertad y comodidad.
La cirugía ¿panacea de las lesiones vocales?
Como hemos ido poniendo de manifiesto, la voz es mucho más que una laringe anatómicamente correcta. Ciertamente, la existencia de lesiones cordales puede invalidar a un profesional de la voz. Pero si la causa de estas lesiones se halla en un mal uso vocal, la cirugía puede mitigar durante un breve lapso de tiempo estos trastornos. Sin embargo, si se mantiene el mal uso vocal, la misma u otra lesión pueden aparecer de nuevo.
La microcirugía endolaríngea aporta en la actualidad enormes beneficios para lesiones vocales que, hasta hace relativamente poco, pasaban desapercibidas o bien tenían un pronóstico desfavorable (quistes congénitos intracordales, lesiones congénitas del borde libre de la cuerda, parálisis laríngeas de la infancia, etc.). Las técnicas actuales, una gran mayoría de las cuales provienen de la escuela de los doctores Cornut y Bouchayer, permiten un trabajo delicado capaz de asegurar la correcta función de la cuerda vocal posteriormente.
Ante la posibilidad de una intervención de cuerdas vocales hay que tener presente los siguientes criterios:
1 Necesidad de llevar a cabo una reeducación vocal antes y después de la intervención, sobre todo si se trata de profesionales de la voz que viven con especial tensión la invalidez vocal que supone la cirugía.Antes de la cirugía permite confirmar el diagnóstico, asegurar una mejor función de las cuerdas después de la cirugía