nakkuse edasi-kandjana.
Enamasti on laborid ühendatud andmesüsteemi, nii et kodeeritud vastused saabuvad otse arsti töölauale. Vajadusel tuleb need kanda patsiendi tervisekaarti käsitsi, kohe ana-lüüsi vastuse saabudes.
Iga arst peaks oma saadetud analüüside vastuseid kont-rollima. Referentsintervallist välja jääv vastus on eraldi märgistatud ja seda oleks hea terviseloos kommenteerida. Hea reegel on vastused iga päev üle vaadata, et kõrvalekaldu-vaid proovide vastuseid saaks kohe edasi uurida ja patsienti teavitada.
Kvaliteedikontroll
Kui perearstikeskuses tehakse laboratoorseid analüüse, peaks korrapäraselt hindama ka analüüsimise kvaliteeti ning seda dokumenteerima. Laboratoorsete analüüside kvaliteeti hinnatakse kahel meetodil:
− sisemine kvaliteedikontroll (joonis 1.3.1),
− välimine kvaliteedikontroll (joonis 1.3.2).
Vajalik on tunda selle hindamise põhimõtteid, ükskõik kas labor on väike ja teeb vähe uuringuid, või vastupidi. 2010. aastal töötas Eesti Laborimeditsiini Ühingu kvaliteedi töörühm välja soovitused laboritele välise kvaliteedikontrolli sageduse kohta. Samad soovitused peaksid olema välise kvaliteedikontrolli aluseks ka perearstikeskustele labori-välises patsiendilähedases testimises.
Näiteks Norras on olemas Norra haiglaväliste labori-teenuste kvaliteedi parandamise organisatsioon (NOKLUS). NOKLUS-e peamine ülesanne on tegeleda välise kvalitee-dikontrolliga ehk tagada proovide vastuste õigsus võrrel-des referentsmeetodiga. NOKLUS pakub abi nii perearsti-keskustes kui ka väljaspool haiglat eriarstikeskustes tehtavate analüüsidega seotud probleemide korral ja nad annavad nõu varustuse kasutamise ja töö organiseerimise kohta. Pea-aegu kõik Norra perearstikeskused on vabatahtlikult seotud NOKLUS-ega. Organisatsioon korraldab perearstikeskuste töötajatele erinevaid kursuseid ning on välja töötanud kirja-liku info paljude praktiliste laboritööga seotud küsimuste kohta. Info on olemas kirjalike juhenditena ja vabalt kätte-saadav internetis.
Perearsti vastuvõtus võetakse Hb mõõtmise varus-tuselt iga päev kontrollproov. Kontrollproov tuleks teostada enne, kui vahend võetakse kasutusele patsiendi proovide analüüsiks. Kasutatakse ruudulist paberit, üks leht iga kuu kohta, kuhu märgitakse kontrollproovide tulemused. Vas-tuste väärtused peaksid jääma „võtme“-väljale (sinine väli), mis on kontrollmaterjali analüüsidele kindlaks määratud.
Kontrollmaterjali, mida ostetakse vahendi pakkujalt, analüüsitakse 10–20 korda järjest, näiteks ühe kuu jooksul ja arvutatakse välja keskmine väärtus. Siis arvutatakse välja tulemuste vastuste variatsioon (variatsioonikoefitsient, VK), toodud näites on see 2%. Igapäevane kontrollproovi väär-tus peaks jääma 2 × VK sisse võrreldes „võtme“-väärtusega, antud juhul ±4% 11,9 g/dl-st, see tähendab 11,9 ± 0,5 g/dl
Joonis 1.3.1. Hemoglobiini mõõtmise varustuse sisemise kvaliteedikont-rolli skeem Norra perearstikeskuse näitel.
Joonis 1.3.2. Näide NOKLUS-e tagasisidest hemoglobiini mõõtmise varustuse väliselt kvaliteedikontrollilt saadetud proovimaterjali kohta. Diagrammil esinev nool näitab Hb väärtust (13,9 g/dl), mis on saadud perearstikeskuse aparatuuriga. Väärtus on väga lähedal sellele, mis leiti täpse referentsmeetodiga. Jäme joon diagrammi all annab väärtuse hin-deks hea, õhuke joon näitab rahuldavat tulemust, samas kui sellest roh-kem hälbiv tulemus on juba halb.
57
Osa 1. Esmatasand
− vastuste varieerumise preanalüütilised põhjused,
− referentsväärtuste kasutamine,
− vastuste analüütiline ja bioloogiline varieerumine.
Preanalüütiline variatsioon
Preanalüütilised tegurid on faktorid, mis mõjutavad vere-proovi enne selle analüüsimist laboris. Preanalüütilised vead võivad tekkida patsiendi ülevaatusel, testi tellimisel, taotluse täitmisel, patsiendi identifitseerimisel, proovide kogumisel, nende transpordil või proovide vastuvõtmisel laboratooriu-mis. Kogu laboratoorsest testimisprotsessist ilmneb kõige rohkem vigu preanalüütilises staadiumis. Preanalüütilised vead on laboris ülekaalus, varieerudes 32%-lt 75%-ni kõiki-dest vigadest.
Nii näiteks peaks enne proovi võtmist patsient istuma rahulikult vähemalt 15 minutit, aga mõni üksik samm labo-risse ei mängi eriti rolli. Vere maht väheneb üleminekul lamavast asendist seisvasse enam kui 500 ml kümne minu-tiga, mis toob kaasa selle, et osade verekomponentide (lk arv, Hb, kolesterool) hulk tõuseb enam kui 10%. Tõus on suurem, kui patsiendil on tursed. Lapse tugev ärritusseisund (kisav ja paaniliselt rabelev laps) võib muuta uuringutulemused ebatäpseks. Laps tuleb maha rahustada ja võtta proov umbes tunni möödudes. Glükoos, triglütseriidid ja ALP tõusevad tihti pärast söömist. Rasvaseid sööke tuleks vältida neli tundi enne proovi võtmist. Paastuvere all mõeldakse vereproovi, mis on võetud pärast öö otsa söömata olemist, kuid patsient tohib oma regulaarseid ravimeid veega võtta. Spetsiaalsed ettevaatusabinõud on kirjeldatud tellimisvormil. Oluliselt suurem füüsiline aktiivsus (treening) võib kaasa tuua CK (aga mitte CK-MB), ALAT-i ja kreatiniini kõrgema taseme üheks kuni kaheks päevaks. Ka hemokontsentratsioon võib olla probleem, eriti soojadel suvepäevadel. Mõned ravimid võivad teinekord põhjustada ootamatuid analüüsitulemusi. Lihase-sisesed süstid võivad tõsta CK-d, aga mitte CK-MB-d. Vältida tuleks tugevat ja kestvat mudimist või pigistamist, see põhjus-tab kogutava vere segunemise koevedelikuga, trombotsüütide agregeerumise ja teiste vormelementide purunemise.
Referentsväärtused ja kliiniline tähendus
Referentsväärtus, e. võrdlusala hõlmab 95% eeldatavalt tervelt populatsioonilt võetud proovide vastustest ja seda piiratakse 2,5 ja 97,5 prosentiiliga. See tähendab, et kui võtta piisavalt palju proove, on kõikidel võimalik saada tulemust, mis on referentspiirist väljas. Enamik piire sõltuvad soost ja vanusest, mõnikord ka etnilisest taustast.
Võrdlusala ei tohi segamini ajada tegutsemispiiriga ehk väärtusega, mis käivitaks mingi kliinilise tegevuse, nagu edasised uuringud või patsiendi edasi suunamine. Teisalt võib indiviidi mingi verekomponendi kontsentratsioon varieeruda sageli vähem, kui seda võimaldab referentsala, aga siiski osutuda kliiniliselt oluliseks. Näiteksg võib Hb oluliselt langeda võrdlusala piires ning anda põhjust tegut-seda, kuigi nii lähteväärtus kui ka hetkeväärtus võivad jääda referentsala piiresse.
raamesse. Skeemist on näha, et kontrollproovide väärtused olid vastavad kuni 12. oktoobrini, mil kontrolli vastus oli liiga madal. Sellise kõrvalekalde esinemisel tuleks kõigepealt teha uus kontrollproov, kuid kõrvalekalduvate vastuste jät-kumisel tuleb leida selle põhjus. Kui probleemi ei õnnestu lahendada, võetakse ühendust NOKLUSega.
Sisemine kvaliteedikontroll. Kõikidele labori seadmetele (ka POCT seadmetele) on olemas kvaliteedikontrolli mater-jalid, millega kontrollitakse nende tööd regulaarselt. Need on patsiendi materjali (veri, plasma, uriin jne) imiteerivad lahused, kus on teada uuritava analüüsi (nt glükoosi) sisaldus ja kontrollvahemik. Kontrollmaterjali uuritakse täpselt sama protseduuri järgi nagu patsiendi proovigi. Näiteks glüko-meetrite kontrolliks on olemas väikestesse pudelitesse villi-tud kontroll-lahus, mida tilgutatakse glükomeetri kontroll-ribale (vt täpselt glükomeetri juhendit!), ning glükomeetrilt saadud mõõtetulemust võrreldakse kontrollvahemikuga, mis on märgitud kas glükomeetri ribade purgile, kontroll-lahuse pudelile või on eraldi kontroll-lahuse sertifikaadil. Tavaliselt analüüsitakse kontrollproovi korra päevas, kui antud instru-ment on kasutuses. Selle eesmärk on tagada korratavad mõõt-mised, nii et vastused ei varieeruks