Steinhausen HC, Döpfner M, Schubert I (2016). Zeitliche Trends bei den Häufigkeiten für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) und Stimulanzienbehandlung. Ztschr Kinder Jugendpsychiat Psychother 44(4): 275–284.
Steinhausen HC, Metzke CW, Meier M, Kannenberg R (1998). Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Acta Psychiat Scand 98(4): 262–271.
Taylor E, Chadwick O, Heptinstall E, Danckaerts M (1996). Hyperactivity and conduct problems as risk factors for adolescent development. J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry 35(9): 1213–1226.
Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P (2015). Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. Pediatrics 135, e994
Verhulst FC, van der Ende J, Ferdinand RF, Kasius MC (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry 54(4): 329–336.
Wolraich ML, Hannah JN, Pinnock TY, Baumgaertel A, Brown J (1996). Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry 35(3): 319–324.
Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feurer ID (1998). Examination of DSM-IV criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Dev Behav Pediatrics 19(3): 162–168.
4 Ätiologien und Pathophysiologie – Einleitung und Überblick
Hans-Christoph Steinhausen, Manfred Döpfner, Martin Holtmann, Alexandra Philipsen und Aribert Rothenberger
Für die meisten psychischen Störungen wird eine mehrdimensionale Verursachung angenommen, die zu verschiedenen pathophysiologischen Entstehungspfaden führen kann. Die Forschung ist in sehr unterschiedlichen Bereichen aktiv und bringt jeweils eine Vielzahl von Detailbefunden auf verschiedenen Ebenen hervor. Die Vielzahl empirischer Befunde ist nicht immer einfach zu integrieren und die wissenschaftliche Vielfalt der Befunde entspricht selten dem Bedürfnis von Praktikern, Betroffenen und deren Angehörigen nach einfachen und möglichst weittragenden Aufklärungen von Ursachen und aktuellem Hintergrund bei den jeweiligen Patienten.
Der Anteil an wissenschaftlich ungenügend aufgeklärten Ursachenelementen und Entstehungsmechanismen ist wie in den meisten Gebieten der Medizin in der Regel auch bei psychischen Störungen aller Lebensalter groß und die Integration der vielfältigen Detailelemente ist eine schwierige und selten von einer Einzelperson zu leistende Aufgabe. Die Ätiologie und Pathophysiologie werden daher immer wieder als die Achillesferse der Medizin und damit auch der psychiatrischen Fächer verstanden. Andererseits ist die Ursachenlehre jener Teil der Medizin, der sie nicht ausschließlich zur Erfahrungswissenschaft, sondern auch zu einer naturwissenschaftlichen Disziplin macht.
Zahlreiche Faktoren tragen zu den Ursachen und deren Folgen bezüglich ADHS bei. In diesem zweiten Hauptteil des Buches werden die wichtigsten Befunde und Erkenntnisse zusammengefasst. Diese lassen sich hinsichtlich der folgenden Bereiche und Faktoren beschreiben: Genetik, Neuroanatomie, Neurophysiologie, Neurochemie, Neuropsychologie, Toxine sowie psychosoziale Faktoren. Jedem dieser Bereiche gilt jeweils ein separates Kapitel, in dem die empirisch ermittelte Befundlage in Form einer Übersicht dargestellt wird. Als Abschluss dieses Themenblocks wird der Versuch unternommen, unter Bezug auf verschiedene Ansätze der Literatur und eigene Überlegungen der Autoren integrative Modelle vorzustellen, in denen die zahlreichen neurobiologischen Faktoren sowie die psychosozialen Faktoren integriert werden.
5 Neuroanatomie
Kerstin Konrad und Gregor Kohls
5.1 Einleitung
Zwei große Entwicklungen prägen die moderne klinische Neurowissenschaft. Zum einen werden immer präzisere Erkenntnisse über die molekularbiologischen Vorgänge im menschlichen Gehirn gewonnen. Zum anderen ermöglichen leistungsfähigere Bildgebungsverfahren ein besseres Verständnis von Hirnfunktionen und den zugrundeliegenden Hirnstrukturen. Für die Untersuchung von Patienten im Kindes- und Jugendalter ist unter den Bildgebungsverfahren besonders die Magnetresonanztomografie (MRT) geeignet, da sie auf nicht-invasive Art hochauflösende Aufnahmen des Gehirns ermöglicht, die weder den Einsatz radioaktiver Substanzen noch ionisierender Strahlung erfordert und somit auch für wiederholte Längsschnittmessungen prinzipiell geeignet ist. Die MRT-Methode wurde 1973 entwickelt und gehört heute in jedem größeren Krankenhaus zur klinischen Routine. Seit den 1990er Jahren werden mittels MRT auch funktionelle Untersuchungen am Gehirn beim Menschen durchgeführt; man spricht vom funktionellen MRT (fMRT).
Die Entwicklung von Protokollen, die darauf abzielen, Kinder optimal auf die MRT-Umgebung vorzubereiten, wie beispielsweise mit Hilfe von »Scanner-Attrappen« (ohne Magnetfeld) oder Präsentationen von MRT-Videos (Durston et al. 2009), haben in den letzten Jahren die Anwendung der Bildgebungsmethode ohne die Notwendigkeit von einer Sedierung auch für junge Patientengruppen in der Forschung und Klinik erleichtert. Dennoch sind nach wie vor Bewegungsartefakte der Hauptlimitierungsfaktor für die Auswertung von MRT-Aufnahmen bei Kindern, besonders bei jungen ADHS-Patienten.
Durch eine gezielte Vorbereitung von Kindern im Vorfeld einer MRT-Untersuchung mit Hilfe von Biofeedback-Verfahren, wobei zu starke Bewegungen dem Probanden sofort zurückgemeldet werden, können Bildartefakte aufgrund von Kopfbewegungen deutlich reduziert und die Bildqualität wesentlich verbessert werden (Epstein et al. 2007). Ferner können Bewegungskorrekturen während der Messung in Echtzeit oder nachträglich bei der Analyse der Daten erfolgen (Clasen et al. 2016; Yan et al. 2013). In vorangegangenen Studien lagen die geschätzten Datenausfälle durch Bewegungsartefakte bei unmedizierten ADHS-Kindern bei bis zu 30 % im Vergleich zu 10–20 % bei gesunden Gleichaltrigen (Yerys et al. 2009). Dadurch wurden bislang möglicherweise ADHS-Patienten mit schweren hyperaktiv-impulsiven Symptomen oder bestimmten komorbiden Störungen (z. B. Tic-Erkrankungen) von MRT-Untersuchungen ausgeschlossen, was die Generalisierbarkeit von Bildgebungsbefunden auf die gesamte ADHS-Population einschränkt.
Dennoch konnten in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte bei der Charakterisierung von strukturellen und funktionellen Hirnanomalien bei ADHS erzielt werden. Im Folgenden werden wir nach einer kurzen Übersicht über ausgewählte MR-Bildgebungsmethoden die wichtigsten aktuellen Befunde zur strukturellen und funktionellen Organisation des Gehirns bei Patienten mit ADHS zusammenfassen.
Kasten 5.1: Übersicht ausgewählter Bildgebungs- und Auswertungsmethoden
Strukturelles MRT
Unterschiede in Größe und Aufbau des Gehirns von Gesunden und ADHS-Patienten werden auf der Basis von strukturellen MRT-Aufnahmen gemessen, in der Regel basierend auf MRT-Bildern mit einer T1-Gewichtung. Derartige Aufnahmen erlauben eine besonders gute Differenzierung zwischen grauer und weißer Substanz und Cerebrospinalflüssigkeit (CSF). Dafür stehen heute, beispielsweise, manuelle, semiautomatische oder automatische Auswertungsmethoden zur Verfügung. Um die strukturellen Befunde besser verstehen zu können, werden hier einige ausgewählte Methoden erläutert:
• Morphometrische Maße:
– Die regionenbasierte Morphometrie untersucht die Form und Abmessungen anatomisch definierter Struktureinheiten, wie bestimmte Hirnareale.
– Die voxelbasierte Morphometrie untersucht die lokale Gewebeverteilung, insbesondere von grauer und weißer Substanz (Voxel steht für einen dreidimensionalen MRT-Bildpunkt und stammt aus dem Englischen vox für volume und el für element).
– Die Deformationsfeld-Morphometrie beruht auf der Analyse von MRT-Deformationsfeldern, die durch mathematische Anpassung eines MRT-Datensatzes an ein Referenzgehirn erzeugt werden.
• Nicht-morphometrische Maße:
– Die kortikale Dicke misst die Dicke des kortikalen Bandes, das sich aus bis zu sechs verschiedenen Schichten der grauen Substanz zusammensetzt und die äußere Schicht des Gehirns darstellt. Dieses kortikale Band wird nach außen durch die Grenze zwischen grauer Substanz und CSF und nach