Los tobillos y los pies son responsables de la carga de peso y de la deambulación. La función y la mecánica apropiadas de tobillos y pies resultan esenciales en la mayoría de los deportes y en la realización de actividades de la vida diaria. Las anomalías leves de pies y tobillos (p. ej., desequilibrio muscular, disfunción propioceptiva y alteraciones estructurales) se transmiten a través de la cadena cinética a la mayor parte de las articulaciones situadas por encima de ellos en el cuerpo (4). Así pues, los problemas de rodilla, cadera, zona lumbar de la espalda, cuello, hombro, alineación corporal y postura en ocasiones se relacionan con tobillos o pies disfuncionales. La presente sección se centra en la anatomía funcional del tobillo. Para profundizar sobre la anatomía funcional intrínseca del pie, se remite al lector a otras fuentes (1,16,28,29,31).
Estructura
Huesos El pie tiene 26 huesos articulados distribuidos en tres unidades funcionales: la anterior (antepié), la media (mesopié) y la posterior (retropié) (fig. 3.40). El antepié contiene los cinco metatarsianos (uno por cada dedo) y 14 falanges (en los dedos de los pies), tres en los dedos comprendidos entre el segundo y el quinto y dos en el dedo gordo. El mesopié lo forman los cinco huesos tarsianos: el navicular, el cuboides y los tres cuneiformes. Por su parte, el retropié está formado por el astrágalo y el calcáneo. La cúpula del astrágalo se articula con la tibia distal y el peroné, y conforma la unión entre la pierna y el pie en la articulación del tobillo o supraastragalina. El tobillo está formado por la unión fibrosa de la tibia distal, el maléolo medial de la tibia y el maléolo lateral del peroné (7). El astrágalo se sitúa por encima del calcáneo, entre los maléolos de la tibia y el peroné. La mayor parte del calcáneo conforma la proyección posterior del talón. En el calcáneo se ubican importantes puntos de inserción para los músculos flexores plantares del tobillo.
FIGURA 3.40. Huesos de las regiones del tobillo y el pie. A. Vista lateral. B. Vista medial. Tomado de Moore KL, Dalley AF II. Clinical Oriented Anatomy. 4th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1999, con autorización.
Ligamentos En la región del tobillo y el pie hay unos 100 ligamentos (fig. 3.41). En la parte lateral del tobillo, los principales ligamentos son los peroneoastragalinos anterior y posterior, y el calcaneoperoneo. El complejo del ligamento deltoideo se localiza en el tobillo medial y comprende los ligamentos tibiocalcáneo, tibioastragalinos anterior y posterior y tibionavicular. El ligamento calcaneonavicular plantar (ligamento del salto) da soporte al astrágalo y mantiene el arco longitudinal (36).
En la cara plantar del pie hay dos arcos que dan al pie su forma y distribuyen el peso del cuerpo desde el astrágalo al pie en las diferentes condiciones de carga (3). Los diversos ligamentos y huesos proporcionan el soporte primario de los arcos, mientras que los músculos aportan el secundario. El arco longitudinal se extiende desde la tuberosidad del calcáneo hasta los cinco metatarsianos, en tanto que el arco transversal se extiende atravesando la región mediotarsiana, del borde medial al lateral. La fascia plantar, o aponeurosis plantar, está formada por tejido conjuntivo fibroso resistente que da soporte al arco longitudinal. La fascia plantar actúa como extensión del tendón calcáneo (de Aquiles) de los músculos flexores plantares. Durante la fase de carga de peso de la marcha, la fascia plantar actúa a modo de muelle, con el fin de almacenar una energía mecánica que es posteriormente liberada durante la elevación del pie (38).
Articulaciones El tobillo es una articulación sinovial de tipo bisagra (gínglimo), situada entre la tibia distal y el peroné y la cúpula del astrágalo. Una sindesmosis fibrosa tensa entre la tibia y el peroné une los extremos distales de los huesos y forma una «mortaja maleolar» en la que se ajusta la tróclea o «cúpula» del astrágalo. La articulación subastragalina es una articulación sinovial plana situada entre el astrágalo y el calcáneo. Entre los huesos del tarso existen otras muchas articulaciones, que permiten diferentes grados y tipos de movimientos. También se diferencian las articulaciones tarsometatarsianas, intermetatarsianas, metatarsofalángicas e interfalángicas (36).
FIGURA 3.41. Ligamentos de la región del tobillo y el pie. A. Vista lateral. B. Vista medial. Tomado de Cipriano J. Photographic Manual of Regional Orthopaedic and Neurological Tests. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1991, con autorización.
Movimientos
La articulación del tobillo permite entre 15 y 20° de dorsiflexión y 50° de flexión plantar en el plano sagital, en tanto que la subastragalina admite entre 20 y 30° de inversión y entre 5 y 15° de eversión en el plano frontal. Por su parte, las articulaciones mediotarsiana y tarsometatarsiana permiten movimientos de deslizamiento. Las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica hacen posible, fundamentalmente, la flexión y la extensión de los dedos en el plano sagital. La pronación y la supinación son movimientos de combinación en el tobillo y el pie, que hacen que el pie pueda mantenerse en contacto con el suelo en diversas posturas o sobre terrenos irregulares. La pronación es una combinación de dorsiflexión del tobillo, eversión subastragalina y abducción del antepié. Por su parte, la supinación es una combinación de flexión plantar del tobillo, inversión subastragalina y aducción del antepié (38) (fig. 3.42).
Músculos
Los principales músculos que actúan en el tobillo y el pie se localizan en la pierna y se suelen agrupar en función de su localización compartimental: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profunda (38).
Anteriores y laterales Los músculos anteriores, tibial anterior, tercer peroneo, extensor largo de los dedos y extensor largo del dedo gordo son dorsiflexores del tobillo (fig. 3.43). El tibial anterior también interviene en la inversión del pie, mientras que el tercer peroneo hace lo propio en la eversión. El extensor largo del dedo gordo actúa en la extensión de dicho dedo, mientras que el extensor largo de los dedos produce la extensión de los dedos comprendidos entre el segundo y el quinto. Los músculos laterales, peroneo largo y corto generan eversión del pie y participan también en la flexión plantar (18) (fig. 3.44).
FIGURA 3.42. Movimientos del tobillo y el pie. A. Dorsiflexión-flexión plantar. B. Posición normal, inversión y eversión.
Posteriores superficiales y profundos Los músculos posteriores superficiales, el gastrocnemio, el sóleo y el plantar, son flexores plantares del tobillo (fig. 3.45). El gastrocnemio, músculo de dos cabezas y biarticular, es un potente flexor plantar del tobillo, así como flexor de la rodilla. Tiene fibras de contracción relativamente más rápida que las del sóleo. Por lo tanto, se utiliza en mayor medida en las actividades dinámicas que requieren un alto nivel de fuerza, en tanto que el sóleo es más activo durante las contracciones posturales y estáticas (4). Dado que el gastrocnemio cruza la rodilla y el tobillo, la posición de la primera durante el ejercicio de resistencia para la flexión plantar afecta a la actividad de ese músculo. Con una flexión de rodilla de 90°, el gastrocnemio experimenta una insuficiencia pasiva, por lo que es menos activo que cuando la rodilla está recta (0° de flexión). En otras palabras, durante el ejercicio de elevación de la pantorrilla, se deben mantener las rodillas rectas para resaltar la función del gastrocnemio y dobladas para resaltar la del sóleo. Los músculos posteriores profundos son el flexor largo de los dedos, el flexor largo del dedo