Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica. Gilberto Vizcaíno Salazar

^[2] Un ejemplo está en Colaboración Cochrane (www.cochrane.org), una organización dedicada a realizar revisiones sistemáticas, reportadas estas a través de una base de datos electrónica; dichos datos conforman la Biblioteca Cochrane (Cochrane Database Systematic Reviews).

Figura 1. Fundamentación de la MBE.

      Por otra parte, la MBE busca relacionar la práctica clínica con decisiones aportadas por la evidencia científica sobre análisis de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, guías de prácticas clínicas o políticas de salud pública, todo ello con el propósito de actualizar y mejorar los conocimientos en las diferentes áreas de las ciencias de la salud.

      La MBE se enfoca en el examen de la evidencia presentada, la cual debe ser clara, explícita y bien sustentada. Es importante considerar toda la evidencia en relación con un tema científico y no solo aquellos trabajos que publican resultados relevantes positivos y obvian los negativos o no concluyentes. El análisis crítico estimula a examinar las fortalezas y debilidades de los diferentes diseños de investigación clínica y el juicio objetivo sobre la calidad de la evidencia.

      El término “explícito”, por su parte, significa transparencia en la evaluación; esta permite comprender los métodos empleados en el análisis, el poder de la evidencia, las limitaciones que se presentaron y el razonamiento para la recomendación si la evidencia está bien fundamentada para su aplicabilidad en la práctica clínica.^[1]

      Definición

La MBE puede definirse como el proceso de traducción de los problemas clínicos en preguntas para luego buscar, evaluar y utilizar sistemáticamente los resultados de la investigación en la toma de decisiones clínicas. También se puede definir como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en las decisiones acerca del cuidado individual de pacientes, lo que implica integrar la experiencia clínica individual con la evidencia clínica proveniente de la investigación.^[3]

      Fundamentos

      1. La MBE mantiene actualizado al profesional. Después de graduado, pueden suceder en el profesional de las ciencias de la salud dos hechos: a) la memoria sobre lo que aprendió en la facultad se pierde parcialmente y b) aparecen nuevos métodos diagnósticos, nuevos tratamientos e, inclusive, nuevas entidades clínicas.

2. La MBE ayuda a ahorrar tiempo. La cantidad de publicaciones científicas es alta y crece todos los años; así que resulta muy difícil leer todas las revistas científicas de una especialidad. No obstante, y sin menospreciar la importancia de dichas revistas, hay que aceptar que la información científica por base de datos ha sustituido casi totalmente a las publicaciones impresas, por cuanto una base de datos acorta el tiempo de búsqueda de los artículos científicos. Buscadores como Google Scholar, PubMed, Embase son diariamente utilizados con el propósito de encontrar la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones en la práctica clínica diaria. Henegan et al.^[4] plantean lo siguiente:

       A medida que el volumen de la actividad de investigación clínica ha crecido, la calidad de la evidencia a menudo ha empeorado, lo que ha comprometido la capacidad de todos los profesionales de la salud de proporcionar atención asequible, efectiva y de alto valor para los pacientes.

      Esto tiene que ver con la presión que en muchos contextos cae sobre los investigadores para que publiquen, lo cual va en detrimento de la calidad de su labor y, aun, puede llegar a causar conflictos de intereses en el profesional.

      3. La MBE ayuda a salvar vidas. El conocimiento detallado y exacto de los resultados o la comparación de diferentes tratamientos, derivados de la investigación clínica, pueden a menudo salvar vidas y ayudar a cambiar conductas con miras a obtener un mejor resultado en la evolución de los pacientes.

      El empleo de la Aspirina^® en la protección del riesgo de cardiopatía coronaria en el estudio denominado Physicians health study^[5] demuestra que la mejor evidencia puede salvar vidas. Este fue un estudio aleatorio doble ciego placebo controlado que contó con 22.071 médicos participantes, los cuales fueron distribuidos aleatoriamente entre un grupo experimental que tomó Aspirina^® (325 mg día por medio) y un grupo control al cual se le administró un placebo. El período de seguimiento del ensayo clínico fue de 60,2 meses y los resultados mostraron que en el grupo experimental hubo 139 infartos del miocardio y 10 muertes, mientras en el grupo placebo hubo 239 infartos y 28 muertes: una reducción de riesgo del 44% (RR = 0,56, IC 95%, 045-0,70). Finalmente, el estudio fue suspendido por razones éticas, ya que no estaba justificado que el grupo placebo siguiera marginado de los beneficios de la Aspirina^®. El 99% de los médicos continuaron con la Aspirina^® y más del 75% de los médicos del grupo placebo pasaron a tomarla.

      4. La MBE proporciona un juicio clínico adicional. El profesional de la salud podría preguntarse si por culpa de la MBE algún día será reemplazado por la tecnología. La respuesta es “definitivamente no”. Las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC), especialmente la internet, son vías auxiliares en las cuales se apoya el profesional para obtener la información sobre cómo han sido tratados otros pacientes en situaciones similares; luego analiza cómo puede aplicar esta información mezclada con su experiencia clínica en la decisión de tratamiento.

      El profesional de la salud debe tener presente que sus pacientes raramente son una copia exacta de aquellos reportados en un trabajo de investigación estudiado. Su paciente puede ser más joven o más viejo que la población estudiada, puede presentar comorbilidades y tener, además, su propio criterio, opinión y valores con respecto al tratamiento médico. En este sentido, la toma de una decisión clínica acertada depende de la conjunción de la mejor evidencia científica encontrada y de la situación, valores y derechos del paciente con la experiencia clínica y valores del médico^[3] (Figura 2).

Figura 2. MBE, factores que intervienen en la toma de una decisión clínica.

      Principios o pasos para practicar MBE

      La aplicación de la MBE se puede resumir como se muestra en la Figura 3.

Figura 3. Pasos de la MBE.

      La evidencia debe ser analizada en términos de su validez interna (si los resultados reflejan exactamente el aspecto clínico para el cual el estudio fue diseñado, población estudiada, diseño de investigación, tipo de intervención, medición de los resultados, porcentajes de reducción y medidas estadísticas) o de su validez externa (si los resultados son reproducibles o extrapolables a otros pacientes, poblaciones o situaciones clínicas). Es importante considerar que aun la mejor evidencia