Medicina basada en la evidencia y análisis de diseños de investigación clínica
Sackett regresó a Canadá en 1999, para realizar talleres dirigidos a investigadores jóvenes con la intención de resolver las posibles fallas en sus protocolos para sus ensayos clínicos. El Dr. Guyatt citó lo siguiente “Dave tenía escepticismo y una inclinación positiva al desafío. Disfrutaba agitar las cosas, provocando que las personas cambiaran su forma de pensar y la forma en que funciona el mundo”. Sackett tuvo el acierto de que la generación de relevo de médicos comprendió el mensaje y la MBE se convirtió en una parte importante de la práctica clínica. Su publicación titulada: Epidemiología clínica: una ciencia básica para la medicina clínica, constituye una referencia obligada para todo profesional en Ciencias de la Salud (Figura 4).
Figura 4. David Lawrence Sackett.
Tomada y modificada de[15]
¿Cómo hacer una pregunta clínica?
Lo que se puede afirmar sin evidencia puede ser descartado sin evidencia.
Christopher Hitchens
Una de las habilidades fundamentales para practicar la MBE es la necesaria para construir una buena pregunta clínica. Para el beneficio tanto de los pacientes como del médico, tales preguntas han de ser directamente relevantes para los problemas del paciente y elaboradas en términos que lleven hacia respuestas claras y precisas.[1] Toda pregunta clínica o de investigación nace de una idea (idea clínica o de investigación), pero para llegar a la formulación de la pregunta clínica o de investigación, hay que recorrer un trecho a veces tortuoso: la revisión de la literatura. La investigación clínica se apoya en investigaciones realizadas; al aprender de lo que se ha hecho se visualizan las dudas y las oportunidades; de lo contrario, se puede caer en la repetición, sin descartar que en algunos casos sea adecuado repetir un estudio publicado para tratar de reproducirlo en otro escenario (Figura 5).
Figura 5. El proceso de una pregunta clínica o de investigación.
Enfocando la revisión de la literatura
Cuando se tiene la idea sobre el problema que se va a resolver, viene el segundo paso: la revisión de la literatura, es decir, la búsqueda de la bibliografía citada. Aquella comienza con una revisión de la bibliografía más reciente (uno a dos años), lo que permite una actualización rápida. Debe anotar lo más relevante para su investigación y llevar una lista de citaciones encontradas que considere importantes; luego, avance hacia otras revisiones y artículos publicados que sirvan para el marco conceptual de su investigación. A continuación, se presenta una serie de preguntas que le pueden servir como punto de partida para encontrar la pregunta clínica apropiada.[2]
¿Cómo leer un artículo? Haga una lista de preguntas relevantes o puntos esenciales que generan dudas en el área de estudio y especifique el tipo de artículo (revisión, metanálisis, artículo con aleatorización y cegamiento controlado, etc.); luego busque las posibles respuestas en dicho artículo.
¿Está claro y explícito el contexto de la investigación? Posiblemente encuentre la respuesta a esta pregunta en la introducción del artículo; como se dijo anteriormente, lleve anotaciones sobre la literatura citada para entender más a fondo el problema.
¿Cuál es la pregunta u objetivo principal de la investigación que se va a revisar? La respuesta a esta pregunta casi siempre está al final de la introducción.
¿Es la metodología completa y precisa? ¿Hay algo relevante en este aparte que le sirva para su investigación? Usted puede hacerle modificaciones a la metodología, puede adoptar otro método y hacer comparaciones, o bien puede repetir parte de la metodología.
Finalmente, tres premisas esenciales para el éxito de la investigación:
1. Haga la discusión del protocolo o proyecto de investigación con su equipo de trabajo.
2. No asuma que cada artículo publicado es perfecto.
3. Busque las debilidades y fortalezas de su proyecto.
En la práctica, una pregunta clínica bien construida contiene cuatro elementos; estos se muestran en la Figura 6 mediante el análisis denominado PICO.
El análisis PICO
Es importante construir una pregunta sobre el análisis PICO, que consiste en plantear un problema determinado caracterizado por el tipo de pacientes, problema por resolver o población por estudiar; luego viene la intervención que se va a aplicar en el grupo de pacientes; seguidamente se establece la comparación (si la hay) entre el grupo problema y un grupo control o un grupo estándar, y, finalmente, los resultados que se van a obtener (Center for Evidence-Based Medicine/Resources).[3]
Una pregunta cuidadosamente pensada y formulada facilita la búsqueda de la evidencia, al combinar los términos apropiados necesarios para el diseño de un ensayo clínico (Tabla 2).
Tabla 2. Construcción de un análisis PICO.
| Paciente |
| ¿Qué grupo de pacientes presenta un problema por resolver? |
| Intervención |
| ¿Cuál intervención principal estoy considerando? |
| Comparación |
| ¿Cuál es la comparación o grupo control alternativo que se va a contrastar con la intervención? |
| Outcome (resultado) |
| ¿Qué resultado puedo esperar? |
Tipos de preguntas clínicas[4,5]
• Preguntas sobre tratamiento. En determinadas condiciones clínicas de una enfermedad se precisan un diagnóstico y un tratamiento efectivo de los efectos de alguna intervención en comparación con otra, en una patología específica y con un objetivo concreto.
• Preguntas sobre diagnóstico. Cuando se plantea conocer la etiología de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes o cuando se