y Postacchini24, las estructuras que rodean al tendón pueden agruparse en cinco categorías:
1) Las vainas fibrosas son los conductos a través de los cuales los tendones se deslizan durante su recorrido. Están presentes en tendones que tienen que recorrer un largo camino para alcanzar su punto de inserción y pueden, por ello, estar sometidos a importantes fricciones; en ocasiones, los huesos les ofrecen escotaduras y hendiduras provistas de suelo fibrocartilaginoso y cubiertas por una capa fibrosa o retináculo. Ejemplo de ello es el retináculo de los flexores y extensores de la mano y el pie.
2) Las poleas de reflexión son refuerzos anatómicos de las vainas fibrosas localizados en los lugares curvos que se pueden encontrar en el curso del tendón. Su misión en mantener el tendón dentro del lecho por el que se desliza.
3) Las vainas sinoviales son túneles de acceso por los que los tendones acceden al hueso o a otras estructuras anatómicas que pueden causar fricción sobre el tendón. Su finalidad es minimizar dicha fricción. Más frecuentemente se las encuentra alrededor de los tendones de la mano (fig. 1-2) y el pie. Situada bajo una capa fibrosa, la vaina sinovial se compone de dos capas finas y serosas, las vainas parietal y visceral. Estas vainas forman un conducto cerrado que contiene un fluido peritendinoso que se encarga de la lubricación tendinosa.
4) Algunos tendones, como los que carecen de una vaina sinovial verdadera, disponen de una vaina peritendinosa o paratendón para reducir la fricción. Su función es permitir el libre movimiento del tendón contra los tejidos colindantes. Característicamente, el tendón de Aquiles es un claro ejemplo en el que se puede observar el paratendón con finas membranas de deslizamiento. Cuando el paratendón contiene células sinoviales recibe el nombre de tendosinovial; la ausencia de dichas células y la presencia de una doble capa le confiere el nombre de tendovaginal.
FIGURA 1-2. Elementos extratendinosos en el tobillo: retináculo, vaina fibrosa, vaina sinovial, polea de reflexión, bursa.
5) Las bursas (bolsas) constituyen el quinto tipo de estructura extratendinosa. Son pequeños sacos de líquido situados entre dos estructuras adyacentes –músculo, tendón o hueso– donde actúan como amortiguadores, reduciendo la fricción y asistiendo el movimiento. Juegan un papel importante en la reducción de la fricción. Están localizadas en lugares anatómicamente escogidos donde músculos y tendones pueden sufrir fenómenos compresivos contra prominencias óseas que dificultan el deslizamiento de estas estructuras. Ejemplos de ello son las bursas retrocalcánea, subacromial o infrarrotuliana.
ESPECIAL CONSIDERACIÓNDE LAS VAINAS TENDINOSAS
Entre los elementos externos al tendón, son especialmente relevantes las vainas que lo rodean. Las vainas tendinosas se encuentran alrededor del tendón y son comunes en los tendones de la mano y del pie, donde están localizadas en las zonas de largo recorrido curvo –túneles carpiano o del tarso– y en la zona de los dedos. Su principal función es minimizar la fricción entre el tendón y los tejidos que lo rodean22 23.
Las vainas tendinosas tienen dos capas: una externa, que es la vaina fibrosa, y una interna, que es la vaina sinovial; entre ambas existe un espacio virtual que sólo se hace real en situaciones patológicas. La capa externa está compuesta por una red de colágeno cuyas fibras se orientan de manera longitudinal, oblicua o circular respecto al eje del tendón. La superficie interna de la capa fibrosa está tapizada por una capa de células de la cara sinovial parietal, mientras que el tendón está recubierto por las células de la capa visceral. El espacio cerrado –cavidad– entre estas dos capas contiene una fina película de fluido con una composición química similar a la del líquido sinovial articular24.
Existen dos tipos principales de células sinoviales. Las del primer tipo o tipo A son macrófagos y representan el 20-30% de la capa sinovial. Estas células segregan ácido hialurónico, el cual sirve de lubricante para controlar la irritación por fricción y posee, además, función fagocítica26. Las células del segundo tipo o tipo B poseen las características de los fibroblastos y representan el 70-80% del total celular. Estas células también producen líquido sinovial rico en ácido hialurónico. En el citoplasma de estas células encontramos glicoaminoglicanos (GAG) y proteoglicanos (PG) estructurales. Además se puede encontrar una tercera serie de células o tipo C, igualmente de tipo sinovial, forma intermedia entre A y B y que participa en el tejido autoinmune57.
La principal función de la sinovia tendinosa es procurar lubricación, aunque algunos autores han defendido su contribución a la nutrición del tendón15 19 38 40. El mesotendón es característico de los tendones de la mano y pie y tiene dos funciones: primera, anclar el tendón y protegerlo del exceso de rotación, y segunda, proporcionar la placa por la que vasos y nervios penetran en el tejido del tendón46.
COMPONENTES DEL TENDÓN
El tendón está constituido por distintos elementos: células, sustancia fundamental y fibras de colágeno (tabla 1-1), todo ello mantenido por diferentes tipos de enlace. Estos elementos constituyen el cuerpo del tendón en distintas proporciones26:
TABLA 1-1. Componentes del tendón.
| Células | Fibroblasto es la célula predominanteProducen colágeno y sustancia fundamentalNecesarias para la cicatrización |
| Sustancia fundamental | Elementos más frecuentes: proteoglicanos y aguaOrganiza y controla el tejido colágenoActúa como barrera ante algunas sustanciasFacilita la nutriciónSoporta las propiedades mecánicas durante la compresión |
| Fibras de colágeno | Moléculas de colágeno empaquetadas como miofibrillasMicrofibrillas empaquetadas como fibras de colágenoColágeno tipo I más presente en el tendónGran fuerza tensil |
Células
Son numerosos los tipos de células que se encuentran en la sustancia fundamental del tejido conectivo. Algunas son fijas, es decir, pertenecen a una población permanente, mientras que otras van y vienen de forma aleatoria respondiendo a las necesidades del tejido.
(i) Los fibroblastos son las células constantes del tejido conectivo. Adoptan diversos aspectos morfológicos, aunque la mayor parte de ellos tienen forma de huso. Muy numerosos, son los responsables de la formación de los componentes fibrosos del tejido conectivo, el colágeno y la elastina. De igual modo, están implicados en la elaboración de la sustancia fundamental amorfa y de mediadores celulares del proceso de curación. De ahí que presenten cierta movilidad en respuesta al traumatismo y la inflamación. No en vano la proliferación fibroblástica tiene un papel crucial en el proceso de reparación tendinoso35. Carecen de regulación central, por lo que las modificaciones de su forma, función y composición obedecen a estímulos locales, principalmente de carácter mecánico20.
(ii) Los macrófagos son particularmente numerosos en el tejido conectivo laxo. Se mueven libremente y juegan un papel en el sistema reticuloendotelial. Son carroñeros activos, engullendo células muertas, bacterias y partículas extrañas. También liberan muchos de los mediadores que generan la respuesta inflamatoria24.
(iii) Las células cebadas se encuentran cerca de los vasos sanguíneos