de una pericardiocentesis de emergencia.
11.1 Material
El material necesario para el empleo de esta técnica es el siguiente:
Paños, guantes y gasas estériles.
Solución antiséptica (povidona yodada).
Jeringas de 20 y 50 ml.
Angiocatéteres o trócares de 16-22 G.
Llave de 3 pasos.
Anestésico local sin adrenalina.
Sistema de monitorización electrocardiográfica (dotado de electrodo epicárdico para adaptarlo a la aguja de punción si es posible).
11.2 Técnica
Los pasos que deben seguirse para el correcto desarrollo de esta técnica son los siguientes:
1 La vía de acceso más utilizada en la pericardiocentesis es la vía subxifoidea. Con el paciente en decúbito supino, y a ser posible con el cabecero a 45º, se localiza una zona situada en el borde inferior (1-2 cm) de un área cuyo límite interno es el apéndice xifoides y su límite externo es el reborde costal izquierdo. A continuación, procederemos a infiltrar la zona con anestésico local.
2 Se montará un catéter sobre aguja del 16-18 G con una longitud de 15 cm o más, conectado mediante una llave de 3 pasos a una jeringa de 20 ml.
3 La punción se realiza 1-2 cm por debajo de la unión xifo-costal, introduciéndose la aguja hacia arriba y hacia atrás con un ángulo de 45º hasta unos 4-5 cm, y se avanza cefálicamente apuntando hacia el extremo inferior del omóplato izquierdo hasta que la punta parezca entrar en la cavidad.
4 Conforme avanzamos con la aguja, vamos a ir aspirando cada 1-2 mm hasta obtener sangre, percibir pulsaciones cardiacas o apreciar en el ECG un cambio brusco (si la aguja se introduce excesivamente observaremos la aparición de una onda de lesión en el ECG por punción del músculo ventricular. La aparición de extrasístoles ventriculares tiene el mismo significado y en ambos casos deberemos retirar la aguja hasta que reaparezca el trazado electrocardiográfico de base.
5 Para proceder a la evacuación se manipula la llave de 3 pasos, cambiando la aguja de 20 ml por una de 50 ml e incluso podemos conectarlo a un sistema de aspiración.
6 Tras completar la aspiración, se desconectará la jeringa cerrando la llave de 3 pasos y se fijará el catéter en su sitio por medio de un vendaje adhesivo o de un punto de sutura.
Periocardiocentesis
12. Toracostomía de emergencia
Ante pacientes en situación de PCR secundaria a traumatismos graves y en los cuales el masaje cardiaco cerrado en el contexto de una situación de hipovolemia aguda es poco efectivo y el pronóstico general pésimo, la toracostomía de emergencia es una técnica que puede ser de gran utilidad y, con frecuencia, la última esperanza para pacientes que llegan en situación crítica a un servicio de urgencias.
La toracostomía de emergencia, desde su introducción en la década de los 60, ha ido generalizando su uso y actualmente forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar en todos los centros de politraumatizados estadounidenses y es cada vez más frecuente su empleo en otros países.
La toracostomía es un procedimiento quirúrgico que se realiza con tubo de drenaje y cuyo objetivo es evacuar el contenido anormal situado en la cavidad pleural, ya sea líquido o aire, con el fin de restaurar el correcto funcionamiento cardiorrespiratorio.
Nota
La toracostomía de emergencia es una técnica que solo se realizará en casos muy seleccionados y siempre en un hospital y por parte de un cirujano experto.
12.1 Indicaciones
En general, la toracostomía está indicada en pacientes traumatizados que lleguen en situación de PCR a la sala de urgencias o bien en aquellos otros que ingresen en un servicio de urgencias en PCR pero que en el lugar del accidente mostraban signos vitales y continúan con ritmo eléctrico en urgencias. En las circunstancias anteriores serán clara indicación de toracostomía de urgencias el paciente en situación de PCR por herida penetrante cardiaca y la hipotensión grave refractaria secundaria a hemorragia intratorácica, a embolismo aéreo y a taponamiento cardiaco.
12.2 Contraindicaciones
Las contraindicaciones para esta técnica son las mismas que para la toracocentesis, que recordemos eran:
Cantidad mínima de derrame o neumotórax sin repercusión respiratoria.
Signos de infección cutánea en el lugar de punción.
Existencia de alteraciones de la coagulación.
Ventilación mecánica a presiones elevadas.
Empiema tuberculoso.
12.3 Material
El material necesario para el empleo de esta técnica consta de los siguientes elementos:
Paños, bata, gasas y guantes estériles.
Solución antiséptica (povidona yodada).
Anestésico local sin adrenalina y jeringa con aguja de pequeño calibre para infiltración del anestésico.
Bisturí, tijeras de disección romas y pinzas de hemostasia.
Hilo de sutura (seda nº 0) para fijar el tubo a la piel, portaagujas y apósito estéril.
Tubos de tórax (Argyll), con calibres entre 22-32.
Sistema de drenaje bajo agua (Pleur-evac).
12.4 Técnica
Los pasos que deben seguirse para el correcto desarrollo de esta técnica son lo siguientes:
1 En primer lugar, procederemos a localizar el punto de incisión. Ante un neumotórax de predominio ápico-anterior y varones, el lugar indicado va a ser en los espacios intercostales segundo y tercero, en la línea medioclavicular en el plano anterior. En caso de colecciones de contenido mixto y mujeres, el lugar indicado será del tercer al quinto espacio intercostal, en la línea axilar media.
2 A continuación, se procederá a infiltrar con anestésico local la zona elegida a nivel de la piel y pleura parietal donde se va a implantar el tubo de drenaje.
3 Realizaremos una incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo con el bisturí dejando un diámetro ligeramente mayor al del catéter. Se diseccionará la zona eligiendo el borde superior de la costilla inferior para no afectar al paquete vasculonervioso.
4 Tras atravesar la musculatura intercostal se perfora la pleura mediante punción directa con el trócar del tubo de tórax o mediante el propio dedo del médico, se revisa la cavidad y se coloca el tubo de drenaje.
5 El siguiente paso será conectar el tubo con el sistema de drenaje y vacío, no aspirándose hasta pasadas 24-48 horas, y fijar el tubo de drenaje a la piel mediante sutura.
Aplicación