del estado mental: agitación, confusión, Glasgow <8.
Excesivo trabajo respiratorio: taquipnea (>35 rpm), tiraje subcostal, fatiga de los músculos inspiratorios con asincronía toraco-abdominal.
Hipoxemia: PaO2 < 60 mm Hg o saturación < 90% con aporte de oxígeno.
Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mm Hg. Acidosis (pH <7.25).
Agotamiento general del paciente.
Parada respiratoria.
6.3 Modos de ventilación mecánica
Se distinguen dos modos de ventilación mecánica:
1 Respiraciones mandatorias (obligatorias): el respirador entrega el volumen establecido independientemente de la mecánica pulmonar y de los esfuerzos respiratorios del paciente.
2 Respiraciones espontáneas: en este caso, la respiración es iniciada por el paciente y el respirador solo actúa ayudando para que el volumen inspirado sea mayor.
6.4 Sedación y relajación en pacientes ventilados artificialmente
Con frecuencia se hace necesario recurrir a ayuda farmacológica con el fin de conseguir una pseudorelajación del paciente que facilite la intubación del mismo. La elección de un tipo u otro de hipnótico-sedante y/o un relajante muscular coadyuvante va a depender de la situación del paciente, de la experiencia del médico ejecutor y la relación beneficio-riesgo.
Así, a mayor gravedad del paciente, menor necesidad habrá de apoyo farmacológico. En pacientes con vías aéreas que se prevé van a ser difíciles se evitarán de entrada el uso de relajantes musculares.
A continuación, se expone una tabla con los fármacos más utilizados para la sedación y relajación de pacientes con ventilación mecánica y las dosis recomendadas:
| Fármacos | Dosis recomendadas |
| Hipnoticosedantes Midazolam Propofol Etomidato Ketamina Pentotal sódico | 0,1 - 0,4 mg/Kg 1,2 - 5 mg/Kg 0,2 - 0,3 mg/Kg 1 - 4 mg/Kg 3 - 5 mg/Kg |
| Relajantes musculares Succinilcolina Atracurio Cisatracurio Rocuronio | 1 - 1,5 mg/Kg 0,5 mg/Kg 0,1 - 0, 15 mg/Kg 0,6 mg/Kg |
| Coadyuvantes Fentanilo Lidocaína Atropina | 1 µg/Kg 1 mg/Kg 0,5 - 1 mg/Kg |
Recuerde
En el Soporte Vital Avanzado, la permeabilidad y el mantenimiento de la vía aérea constituye un aspecto básico y fundamental que permitirá, junto a la optimización de la circulación, una supervivencia del paciente sin secuelas posteriores.
6.5 Parámetros del respirador
La programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene la función, además de la de oxigenar y ventilar adecuadamente al paciente, de proteger a este de las posibles lesiones que puedan derivarse y de favorecer la reparación del órgano disfuncionante por el que se indicó (corazón, cerebro o pulmón).
Los parámetros o valores que debemos establecer en el respirador mecánico para un correcto funcionamiento y una adecuada oxigenación y ventilación del paciente son:
Volumen corriente: sus valores oscilan entre 5-12 ml/Kg, utilizándose los valores más bajos en situaciones de alto riesgo de barotrauma.
Frecuencia respiratoria: en el adulto ha de programarse entre 10-15 ciclos/minuto.
Presiones respiratorias: presión inspiratoria pico < 45 cm H2O y a una presión meseta o pausa < 30-35 cm H2O.
Fracción inspirada de oxígeno (FiO2): se debe emplear la FiO2 mínima que permita mantener una PaO2 ≥ de 60 mm Hg, intentando evitar FiO2 mayores de 0,6.
Flujo inspiratorio (Vi): 40-60 l/min.
Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E): 1:2
Todo paciente sometido a ventilación mecánica requerirá de una reevaluación continuada para la detección precoz de las posibles complicaciones. Es necesario, por tanto, una monitorización del paciente con ventilación mecánica, basada en tres aspectos:
1 Clínico: observación y control de la expansión de la caja torácica, posibles asimetrías, auscultación pulmonar bilateral.
2 Gasométrico: monitorización de la oxigenación mediante pulsioximetría y de la ventilación por capnografía, así como realización de gasometría arterial para vigilancia de valores de PaO2, PaCO2, pH y saturación de oxígeno.
3 Mecánico: vigilancia de las presiones en la vía aérea.
6.6 Complicaciones de la ventilación mecánica
La ventilación mecánica también está expuesta a posibles complicaciones, entre las que se pueden destacar:
Complicaciones derivadas del acto de intubación: lesiones laríngeas o traqueales, obstrucción, hemorragias nasales, traumatismos dentales, paro cardíaco debido a la hipoxia, aspiraciones, bradicardias, bradiarritmias, etc.
Complicaciones infecciosas: sinusitis, neumopatías nosocomiales, etc.
6.7 Respiradores mecánicos
Los respiradores mecánicos son dispositivos portátiles y de bajo peso diseñados para ventilar temporalmente a un paciente intubado durante un periodo de tiempo relativamente corto, con el fin de proceder al transporte de un paciente crítico hasta un centro hospitalario o para transportes interhospitalarios. Son aparatos fácilmente manejables ya que dichos traslados se realizan en habitáculos estrechos, como es el caso de ambulancias, helicópteros sanitarios, etc.
Respirador pulmonar portátil
Nota
Estos dispositivos nos van a permitir programar la frecuencia respiratoria, la concentración de oxígeno y los picos de presión. La mayoría de ellos solo precisan de una fuente de oxígeno para funcionar. Su peso no debe exceder de los 5 kilogramos y su tamaño debe permitir su fácil manejo.
7. Ventilación mecánica no invasiva
La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se puede definir como una modalidad de soporte ventilatorio indicada en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, fundamentalmente hipercápnica, con la cual conseguimos una correcta ventilación sin necesidad de entrar artificialmente, mediante intubación endotraqueal o traqueostomía, dentro de la vía aérea del paciente.
En la VMNI la interfase entre el ventilador y el paciente va a ser una máscara nasal o facial. Con ello, se evitan muchas de las complicaciones derivadas de la ventilación mecánica convencional, y permite que el enfermo conserve intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea, la deglución y el habla. Posibilita, además, una reducción de la morbi-mortalidad y un acortamiento de los tiempos de estancia hospitalaria,