ha producido una explosión seguida de un incendio. A nuestra llegada nos encontramos con un paciente inconsciente con un traumatismo facial grave y que presenta disnea, taquipnea y cianosis. El paciente muestra signos de obstrucción grave de la vía aérea. Se intenta proceder a la intubación orotraqueal del paciente sin éxito. ¿Cómo actuaríamos?
SOLUCIÓN
Nos encontramos ante un paciente que presenta signos de obstrucción grave de la vía aérea superior (disnea, cianosis, taquipnea, etc.) y en el que no es posible asegurar la ventilación mediante la intubación orotaqueal, por lo que debemos recurrir a otras técnicas alternativas para situaciones como esta y que serían la cricotiroidotomía o la punción cricotiroidea.
Se trata de técnicas de emergencia para la apertura de la vía aérea que se deben utilizar excepcionalmente ante casos de obstrucción grave de la vía aérea superior en los que no sea posible la intubación orotraqueal, y que solo deben ser realizadas por personal experto.
Consisten en realizar una vía de abordaje a través de la membrana cricotiroidea para instaurar una cánula que permita la apertura de la vía aérea.
Son técnicas temporales de emergencia hasta que dispongamos de una vía aérea definitiva.
La elección de una técnica u otra dependerá del tipo de paciente, las circunstancias en las que nos encontremos, el material disponible y de la destreza y entrenamiento del ejecutor.
13. Cesárea de emergencias
La cesárea es una intervención quirúrgica encaminada al nacimiento del bebé en la cual se procede a la extracción de éste a través de una incisión practicada en el abdomen de la madre. En la mayoría de las ocasiones las cesáreas se efectúan ante problemas inesperados ocurridos durante el parto.
Las causas de paro cardiaco en el embarazo se pueden dividir en dos grupos:
1 Causas obstétricas o directas, que son aquellas atribuibles a enfermedades propias del embarazo, tales como hemorragias, preeclampsia/eclampsia, embolias de líquido amniótico, diabetes gestacional, etc.
2 Causas no obstétricas o indirectas, tales como infecciones, traumatismos, embolismos pulmonares, enfermedades cardiovasculares (congénitas o adquiridas), etc.
Respecto al protocolo y las maniobras a desarrollar ante una situación de PCR en una mujer gestante, es importante destacar que las compresiones torácicas se efectúan de igual manera sobre el esternón, pero sí se recomienda que, en el caso de gestantes de más de 24 semanas, se coloque una cuña de unos 15 cm debajo de la espalda en el lado derecho con el fin de aliviar la compresión aorto-cava que ejerce el útero y que repercute en unas maniobras de RCP menos eficaces. El resto del protocolo es similar.
En cuanto a la farmacología utilizada en la PCR en mujeres embarazadas, no existen diferencias notables y se emplea la misma que en las mujeres no embarazadas.
Sin embargo, las posibilidades de sacar adelante a una paciente embarazada que entra en situación de PCR son bajas. En aquellos casos en los que, a pesar de las maniobras de soporte vital avanzado, no consigamos revertir la PCR tras 5 minutos, deberemos plantearnos la posibilidad de realizar una cesárea postmortem para que el feto sea extraído y se inicie su soporte vital, manteniendo la RCP materna en todo momento mientras efectuamos esa cesárea, ya que ello va a optimizar la entrega de oxígeno a ambos pacientes.
A la hora de realizar la cesárea postmortem debemos tener en cuenta que:
En gestantes entre las semanas 20-23, la cesárea postmortem tiene el objetivo de resucitar a la madre, ya que el feto no será viable hasta las semanas 24 a 25 de gestación.
A partir de las semanas 24-26 o más de gestación, la cesárea tendrá como objetivo intentar salvar tanto a la madre como al feto.
La cesárea postmortem no es una cirugía reglada, sino una emergencia médica de la que depende la vida tanto de la madre como del feto, por lo que no va a precisar ni preparación quirúrgica ni anestesia. Dada la urgencia y la premura de acción, se recomienda la práctica de una incisión cefalocaudal o vertical en la línea media desde la sínfisis del pubis hasta el apéndice xifoides. Si la placenta se halla en cara anterior, se realizará una incisión sobre esta para facilitar la extracción del feto. Finalmente deberemos pinzar y cortar el cordón umbilical a unos 10 cm de la unión umbilical. Tras la extracción del feto, se deberá iniciar su soporte vital.
14. Material fungible y electromédico para el soporte vital avanzado
Aunque en todas las técnicas anteriormente expuestas se ha realizado una mención al material específico para cada una de ellas, resulta interesante comentar algunos aspectos generales.
El Reglamento de la Ley de Ordenación de los Transportes Terrestres, aprobado por el Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, establece en su artículo 134.1, que las características técnicas, así como el equipamiento sanitario y la dotación de personal de cada uno de los distintos tipos de vehículos sanitarios serán determinados mediante Real Decreto a propuesta conjunta de los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Fomento.
Por otro lado, en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece en su artículo 40.7 que la Administración General del Estado, sin menoscabo de las competencias de las Comunidades Autónomas, determinará las condiciones y requerimientos técnicos mínimos para la aprobación y homologación de las instalaciones y equipos de los centros y servicios sanitarios.
Con el objeto de dar cumplimiento a lo establecido en las normas anteriormente citadas, el Real Decreto 619/1998, de 17 de abril, establece las características, equipamiento y dotación mínimos que deberán reunir los vehículos que vayan a destinarse a la prestación de servicios de transporte sanitario. Dentro de este Real Decreto, el anexo: Características técnicas, equipamiento sanitario y dotación de personal mínimos de los vehículos de transporte sanitario por carretera, establece el equipamiento sanitario con el que deberá contar este tipo de vehículos y que incluirá:
1 Instalación fija de oxígeno, aislada eléctricamente, con tomas rápidas en las paredes convenientemente rotuladas. Dos botellas con capacidad total mínima de 2.000 litros, con caudalímetros que permitan un flujo de 15 litros por minuto, humificadores y manómetro de control de presión. La estación de oxígeno estará localizada en un compartimento fácilmente accesible y donde no se almacene ningún otro tipo de material.
2 Respirador que permita una función respiratoria de 10-40 ciclos por minuto y un aporte de O2 al 50% y al 100%, caudalímetro, manómetro de control de presión y válvula de sobrepresión (solo para ambulancias que vayan a prestar soporte vital avanzado).
3 Ventilador manual tipo balón, válvula unidireccional y posibilidad de ventilación con FiO2 mediante conexión a fuente de O2 (adulto y niño).
4 Material fungible de apoyo a la ventilación:Tubos orofaríngeos Guedel de diferentes tamaños.Juego de tubos endotraqueales para adulto, niño y lactante.Fijadores de tubos endotraqueales.Laringoscopio con palas de adulto y niño.Pinzas de Magill (adulto y pediátrico).Guantes desechables.Set de cricotiroidotomía.Gafas nasales y alargadora de O2.Mascarillas de ventilación para adultos y niños.Mascarilla con reservorio para nebulización de aerosoles (adulto y pediátrico).Tubos de drenaje torácico con trócar interno.Sondas de aspiración de diferentes tamaños.Sonda de aspiración orogástrica.Capnógrafo.Equipo de aspiración eléctrico fijo o portátil con reservorio.
5 Maletines de resucitación cardiopulmonar diferenciados para adulto y niño, que permitan su utilización en el exterior de la ambulancia asistida, con el material adecuado.
6 Monitor-desfibrilador: de tipo portátil con autonomía, provisto de palas o parches adhesivos, que sirvan como electrodos de ECG y para desfibrilar, con los accesorios necesarios. Generador externo de marcapasos, con funcionamiento fijo y a demanda con posibilidad de regulación de intensidad de estímulos. Registrador de electrodos de un solo canal con posibilidad