Психология в лечебно-диагностическом процессе. Учебное пособие для врачей-интернистов
к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надёжно отражающим истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний. Иногда он подвергает больного такому лечению, которое в недалёком будущем станут считать таким же неправильным, как и сам этот диагноз.
Следовательно, далеко не всегда название болезни, сформулированное врачом с опорой на статистическую классификацию болезней, выражает её истинную сущность. Многие наши диагнозы являются лишь формализованным, условным обозначением того, с чем мы имеем дело. Опасно поэтому использовать его просто как удобную подсказку, которая прямиком и без дополнительных размышлений сразу ведёт к правильному, казалось бы, лечению.
Представим себе тучную женщину, жалующуюся на ноющие боли и чувство тяжести в верхней половине живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу, запоры. Мы направляем её на ультразвуковое исследование, и с удовлетворением узнаём, что у неё обнаружены камни в жёлчном пузыре. Это по-настоящему весомая находка. Пожалуй, можно закончить на этом, поставить диагноз «желчнокаменная болезнь», и авторитетно сказать больной: «Все Ваши жалобы оттого, что у Вас камни в жёлчном пузыре». Ведь в графе «холелитиаз» перечислены все симптомы нашей больной.
И всё-таки, какое-то сомнение остаётся. С одной стороны, наличие камней является таким же бесспорным и серьёзным аргументом, как, например, костный перелом на рентгенограмме. Но между этим двумя фактами есть коренное различие. Перелом уже сам по себе всегда является болезнью, то есть он обязательно вызывает чёткую клиническую картину болей и нарушения функции. Напротив, камень в жёлчном пузыре нередко оказывается просто случайной находкой и не причиняет владельцу никаких забот. В сущности, камень может проявить себя только в том случае, если он вдруг закупорит жёлчные пути. Это вызывает либо желтуху, либо острый приступ сильнейших болей (печёночную колику). Оба эти явления связаны с холелитиазом напрямую. Такая связь ясна и понятна. Но как раз этого у нашей больной нет. А вот каким образом камни в жёлчном пузыре вызывают отрыжку, горечь во рту, ноющие длительные боли и чувство тяжести – не ясно. Можно, конечно, сказать, что наличие камней рефлекторно вызывает спазмы или нарушения перистальтики в каких-то отделах пищеварительного тракта. Есть даже спасительный и солидный термин «дискинезия жёлчных путей». Но ведь эти же самые жалобы бывают и у больных без камней в жёлчном пузыре! Больше того. В работе врача больные с этими неопределёнными «диспепсическими» жалобами (ещё один спасительный термин!) встречаются постоянно; но как редко мы находим у них камни! Если отобрать сто больных с этими жалобами и всесторонне их обследовать, то холелитиаз будет обнаружен только у нескольких человек.
Так, может быть, у нашей больной имеется всего лишь какое-то функциональное нарушение, а камни – это просто случайная находка,