ten charakteryzuje, w przeciwieństwie do wieku wczesnodziecięcego, niska wrażliwość na insulinę. W czasie przemian dotyczących procesu dojrzewania obserwujemy narastającą insulinooporność, często z towarzyszącą nadwagą i otyłością brzuszną. Epizody hipoglikemii występują rzadziej. Ciężkie stany hipoglikemii najczęściej wynikają z przedawkowania insuliny, w mniejszym zaś stopniu z uwarunkowań fizjologicznych. Jest to okres stopniowego usamodzielniania się, a tym samym dziecko przejmuje na siebie decyzyjność związaną z dawkowaniem insuliny. Nieuniknione są więc błędy przy programowaniu pompy insulinowej oraz dawkowaniu i wstrzykiwaniu insuliny, takie jak 2-krotne wykonanie zastrzyku z insuliny, zazwyczaj w przypadku insuliny bazalnej. Młoda osoba coraz częściej przebywa poza domem i poza opieką rodziców. Uczestniczy w spotkaniach towarzyskich, spożywa posiłki w barach i kawiarniach. Jest to okres próbowania alkoholu, często bez autorefleksji i jakiejkolwiek kontroli. W grupie tej występują ciężkie hipoglikemie przy niewyrównanej cukrzycy z wysoką HbA1c > 10%. Dochodzi do prób samobójczych z wykorzystaniem insuliny niezależnie od metody leczenia (pompy i wstrzyknięcia), manipulacji insuliną, przedawkowania jej przy posiłkach i hiperglikemii w celu szybkiego wyrównania stężenia glukozy. Są to sytuacje, które wymagają pogłębionej diagnozy psychologicznej i współpracy wielu specjalistów w dalszej opiece nad dorastającą osobą.
9.6. CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA CIĘŻKICH HIPOGLIKEMII U DZIECI I ICH WPŁYW NA OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY
Uważa się, że ciężka hipoglikemia częściej występuje u młodszych dzieci i pacjentów lepiej wyrównanych metabolicznie z HbA1c < 8%. Rokowanie co do SH znacznie się poprawiło zwłaszcza od czasu wprowadzenia pomp insulinowych. Na podstawie badania wieloośrodkowego (6309 dzieci z cukrzycą typu 1) możemy twierdzić, że u dzieci przedszkolnych dwa razy częściej występują ciężkie hipoglikemie niż u starszych. Podobnie jak w badaniu DPV-Wiss wskaźnik dla całej badanej grupy wynosił 19,7/100 pacjentów/rok i był znacząco wyższy w grupie najmłodszych dzieci, w której wynosił 40/100 pacjentów/rok, szczególnie w małych ośrodkach diabetologicznych.
Wraz z upowszechnieniem metody ciągłego podskórnego wlewu insuliny – pomp insulinowych – w leczeniu dzieci z cukrzycą radykalnie poprawiło się rokowanie co do ryzyka wystąpienia SH. Częstość epizodów SH obniżyła się do kilku/100 pacjentów/rok. Polska z początkiem lat 2000. była prekursorem leczenia pompami najmłodszych dzieci z cukrzycą. W pediatrycznych ośrodkach diabetologicznych prowadzony był Ogólnopolski Prospektywny Program Leczenia Pompami Insulinowymi. W trakcie realizacji 4-letniego programu odnotowano 23 przypadki ciężkiej hipoglikemii (wskaźnik 0,9/100 pacjentów/rok) w grupie 723 pacjentów w wieku 1,2–14,6 roku.
Podczas realizacji programu odnotowano 23 przypadki ciężkiej hipoglikemii (wskaźnik 0,9/100 pacjentów/rok). Dyskutowane są późne konsekwencje powtarzających się lub ciężkich niedocukrzeń. Pytaniem bez odpowiedzi pozostaje, czy powodują one trwałe ogniskowe zaburzenia neurologiczne lub upośledzają funkcje poznawcze. Nie do końca poznano, w jaki sposób hipoglikemia uszkadza struktury centralnego układu nerwowego, ale istnieją badania wskazujące na taki związek. W jednym z badań kliniczno-kontrolnych prowadzonych w Szwecji, obejmującym 5159 dzieci z T1DM 1 i 1 330 968 zdrowych dzieci, stwierdzono negatywny wpływ cukrzycy na osiągnięcia w nauce. Nieliczne wieloletnie badania prospektywne wskazują na związek między epizodami ciężkich hipoglikemii a dysfunkcją poznawczą, zwłaszcza w obszarze procesów zapamiętywania, koordynacji motorycznej i koncentracji. Uważa się również, że mogą one być przyczyną padaczki w późniejszym wieku. Wielu autorów podkreśla częstsze, niż u dzieci zdrowych, zmiany w zapisie EEG (elektroencefalogram). Nieprawidłowy zapis notuje się u ok. 25% dzieci i młodych dorosłych z cukrzycą typu 1. Grupę tę w większości stanowili pacjenci, którzy mieli co najmniej pięć epizodów ciężkich hipoglikemii. Wiele danych świadczy o tym, że najbardziej obciążającym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu padaczki jest wczesny wiek rozpoznania cukrzycy i wdrożenia insulinoterapii z nawracającymi epizodami ciężkich hipoglikemii. Wobec danych epidemiologicznych wskazujących na najwyższy wskaźnik ciężkich hipoglikemii u najmłodszych dzieci dobór metody leczenia ograniczający ryzyko hipoglikemii jest kluczowym zadaniem pediatrów i diabetologów.
9.7. PODSUMOWANIE
✓ Hipoglikemia jest powikłaniem jatrogennym w przebiegu cukrzycy definiowanym na podstawie stężenia glukozy we krwi.
✓ Stany hipoglikemii różnicuje się w zależności od stanu klinicznego.
✓ W sytuacjach nawracających epizodów hipoglikemii należy przeprowadzić pogłębioną diagnostykę różnicową.
✓ Ciężka hipoglikemia oraz hipoglikemia z towarzyszącą niewydolnością nerwowego układu autonomicznego są stanami zagrażającymi życiu i przyczyną nagłych zgonów u osób z cukrzycą.
✓ W przypadku HAAF wskazane jest rozważenie przeszczepu trzustki lub wysp trzustkowych.
✓ Częste nawracające epizody ciężkich hipoglikemii zwiększają ryzyko wystąpienia padaczki i upośledzenia funkcji poznawczych.
Piśmiennictwo
1. Choudhary P., Olsen B.S., Conget I. i wsp.: Hypoglycemia prevention and user acceptance of an insulin pump system with predictive low glucose management. Diabetes Technol. Ther. 2016, 18: 288–291.
2. Choudhary P., Rickels M.R., Senior P.A. i wsp.: Evidence-informed clinical practice recommendations for treatment of type 1 diabetes complicated by problematic hypoglycemia. Diabetes Care 2015: 1935–5548 (Electronic).
3. Dahlquist G., Kallen B.: School performance in children with type 1 diabetes – a population-based register study. Diabetologia 2007, 50: 957–964.
4. Gaudieri P.A., Chen R., Greer T.F., Holmes C.S.: Cognitive function in children with type 1 diabetes: A meta-analysis. Diabetes Care 2008, 31: 1892–1897.
5. Karges B., Kapellen T., Wagner V.M. i wsp.: Glycated hemoglobin A1c as a risk factor for severe hypoglycemia in pediatric type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes 2016: 1399–5448 (Electronic).
6. Northam E.A., Anderson P.J., Jacobs R. i wsp.: Neuropsychological profiles of children with type 1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care 2001, 24: 1541–1546.
7. Pankowska E.: Prospective Polish insulin pump therapy programme in children with type 1 diabetes. Med. Wieku Rozwoj. 2012, 16: 10–14.
8. Pickup J.C., Sutton A.J.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1 diabetes: Meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet. Med. 2008, 25(7): 765–774.
9. Ryan C.M., Williams T.M., Finegold D.N., Orchard T.J.: Cognitive dysfunction in adults with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus of long duration: Effects of recurrent hypoglycaemia and other chronic complications. Diabetologia 1993, 36: 329–334.
10. Seaquist E.R., Anderson J., Childs B. i wsp.: Hypoglycemia and diabetes: A report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013, 36: 1384–1395.
11. Thordarson H., Sovik O.: Dead in bed syndrome in young diabetic patients in Norway. Diabet. Med. 1995, 12: 782–787.
12. Wagner V.M., Grabert M., Holl R.W.: Severe hypoglycaemia, metabolic control and diabetes management in children with type 1 diabetes in the decade after the Diabetes Control and Complications Trial – a large-scale multicentre study. Eur. J. Pediatr. 2005, 164: 73–79.
10
Najczęstsze endokrynopatie w cukrzycy typu 1 w wieku rozwojowym
Elżbieta Lipska, Mieczysław Szalecki
10.1.