płuc objętych zmianami zapalnymi. Początkowo prowadzi to do hipoksemii krwi tętniczej. W przypadku gdy utrzymanie wentylacji pęcherzyków na poziomie zapewniającym prawidłową eliminację dwutlenku węgla staje się niemożliwe, do hipoksemii dołącza się hiperkapnia. Szerzenie się zmian zapalnych z oskrzelików na ściany pęcherzyków płucnych może skutkować rozwojem zapalenia płuc.
Zakażenie wirusowe w obrębie pęcherzyków płucnych dotyczy najprawdopodobniej tylko pneumocytów typu I i II. Za uszkodzenie komórek odpowiada zarówno proces replikacji wirusa, jak i mechanizmy odpowiedzi immunologicznej. Charakterystyczny dla konkretnych wirusów rodzaj efektu cytopatycznego wpływa najprawdopodobniej na nasilenie objawów klinicznych. Syncytialny wirus oddechowy oraz wirusy parainfluenzy powodują formowanie wielojądrzastych komórek olbrzymich, rinowirusy wywołują ogniskową lizę zakażonych komórek, natomiast wirus grypy A, metapneumowirus, wirus ptasiej grypy H5N1 oraz koronawirus SARS powodują rozsiane, masywne uszkodzenie i złuszczanie zakażonych pneumocytów. Procesowi temu towarzyszy uwalnianie cytokin prozapalnych (w tym chemokin) powodujących rozszczelnienie ściany okolicznych naczyń włosowatych i napływ komórek układu odpornościowego do miejsca zakażenia. Wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych skutkuje z kolei uwalnianiem białek osocza do pęcherzyków płucnych i śródmiąższu płuc, czego skutkiem jest między innymi zaburzenie funkcji surfaktantu. W skład nacieku zapalnego wchodzą głównie makrofagi, monocyty oraz limfocyty CD3+. W dalszych etapach zakażenia wirusami grypy, metapneumowirusem, a także koronawirusem SARS może dojść do rozsianego uszkodzenia pęcherzyków płucnych, hiperplazji pneumocytów typu II, obrzęku przegród międzypęcherzykowych oraz krwawienia do światła pęcherzyków. Udowodniono, że wysoki poziom cytokin prozapalnych bezpośrednio przekłada się na nasilenie objawów chorobowych. Stan zapalny w obrębie płuc stymuluje także zwiększoną syntezę metaloproteinazy macierzy międzykomórkowej. Zaawansowane wirusowe zapalenie płuc może prowadzić do rozwoju ARDS.
4.4. EPIDEMIOLOGIA
Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) co roku na świecie rejestruje się łącznie około 450 mln przypadków zapaleń płuc, z ich powodu zaś umiera prawie 4 mln osób. Większość zakażeń dotyczy dzieci w wieku < 5 lat oraz dorosłych w wieku > 75 lat. W krajach rozwijających się częstość występowania zapaleń płuc może być 5 razy większa niż w regionach rozwiniętych. Szacuje się, że łączne nakłady na opiekę zdrowotną pacjentów z ostrymi zapaleniami dróg oddechowych przekraczają rocznie na świecie 17 mld USD.
Niestety, system nadzoru nad wirusowymi zakażeniami układu oddechowego w Polsce jest właściwie ograniczony do monitorowania infekcji spowodowanych przez wirusy grypy. Inne wirusy pneumotropowe na skutek braku kompleksowego nadzoru epidemiologicznego pozostają wciąż niedoszacowanym problemem. W innych krajach rozwiniętych badania nad patogenami wirusowymi powodującymi zakażenia układu oddechowego są prowadzone na znacznie szerszą skalę. Wyjątkowo szeroki panel badań obowiązuje w Kanadzie, gdzie zgłaszaniu podlegają zakażenia wirusami grypy, HRSV, wirusami parainfluenzy, metapneumowirusem, HAdV i koronawirusami. W USA obowiązek zgłaszania dotyczy zachorowań wywołanych przez wirusy grypy i parainfluenzy, HRSV oraz HAdV, natomiast w Wielkiej Brytanii monitoruje się zakażenia spowodowane przez wirusy grypy, HAdV, HRSV i wirusy parainfluenzy.
W naszej strefie geograficznej sezon zachorowań na ostre wirusowe zakażenia układu oddechowego przypada zwykle w okresie od października do kwietnia. W tym czasie obserwuje się wzrost liczby zachorowań wywołanych przez wirusy grypy, HRSV, HMPV, rinowirusy oraz wirusy parainfluenzy i adenowirusy. Sezonowy wzrost liczby zachorowań występuje każdego roku; notowane są jednak pewne różnice w profilu wykrywanych patogenów. Interesująca jest obserwacja, że choć zasadniczo aktywność HRSV pokrywa się w czasie z aktywnością wirusów grypy, to zazwyczaj, gdy rośnie liczba zachorowań wywołanych przez jeden z tych wirusów, to jednocześnie maleje liczba zakażeń drugim wirusem. Zjawisko to zostało potwierdzone w sezonie epidemicznym 2009/2010, w którym aktywność wirusów grypy była szczególnie monitorowana ze względu na pojawienie się nowego wariantu A/H1N1/2009. Dla przykładu, we Włoszech liczba zachorowań wywołanych przez HRSV narastała od listopada 2009 r., szczyt zachorowań zaś zaobserwowano w lutym 2010 r. W tym samym czasie zmniejszyła się natomiast liczba zachorowań wywołanych przez wirus grypy A/H1N1/2009.
4.5. OBRAZ KLINICZNY I DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
4.5.1. PRZEZIĘBIENIE
Przeziębienie jest łagodną i samoograniczającą się chorobą o ostrym przebiegu wywołaną wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. W krajach rozwiniętych stanowi ono najczęstszą postać ostrego zakażenia dróg oddechowych, a średnia częstość jego występowania wynosi 5–7 epizodów/rok u dzieci w wieku przedszkolnym i 2–3 epizody/rok u osób dorosłych. Przeziębienie jest osobną jednostką chorobową i nie należy go mylić z innymi postaciami ostrych zakażeń dróg oddechowych, takimi jak ostre zapalenie gardła czy ostre zapalenie oskrzeli.
Okres inkubacji choroby waha się najczęściej w zakresie 24–72 godz. Objawy przeziębienia zależą w większym stopniu od reakcji zapalnej organizmu gospodarza niż od bezpośredniego działania wirusa w stosunku do komórek układu oddechowego. Charakter i nasilenie objawów mogą się różnić u poszczególnych pacjentów. Najczęściej stwierdza się objawy zapalenia błony śluzowej nosa: wyciek płynnej wydzieliny z nosa, świąd, kichanie, uczucie blokady nosa. Do innych należą ból gardła, kaszel i złe samopoczucie. U osób dorosłych gorączka występuje rzadko, częściej pojawia się u dzieci. Okres utrzymywania się objawów chorobowych wynosi zwykle 3–10 dni, choć może być dłuższy, szczególnie u osób palących.
Do najważniejszych schorzeń, z którymi należy różnicować przeziębienia, należą: grypa, alergiczny nieżyt nosa, bakteryjne zapalenie gardła i/lub migdałków, bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, krztusiec.
4.5.2. OSTRE ZAPALENIE GARDŁA I MIGDAŁKÓW
Wirusy stanowią najczęstszy czynnik etiologiczny ostrego zapalenia gardła i migdałków. Ocenia się, że u osób dorosłych paciorkowce β-hemolizujące grupy A są odpowiedzialne tylko za 5–15% wszystkich przypadków ostrego zapalenia gardła.
Do najbardziej typowych objawów zapalenia gardła należy miejscowy ból, szczególnie przy przełykaniu. W przypadku zapaleń o etiologii wirusowej mogą współistnieć inne objawy ze strony górnych dróg oddechowych, takie jak blokada nosa, wyciek z nosa, chrypka, kaszel, ból głowy. Gorączka, której mogą towarzyszyć ból głowy i złe samopoczucie jest bardziej typowa dla bakteryjnych zapaleń gardła. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić zaczerwienioną błonę śluzową gardła i migdałków (niekiedy z obecnością wybroczyn), powiększenie migdałków podniebiennych (często z obecnością ropnej wydzieliny), a także powiększenie i bolesność węzłów chłonnych podżuchwowych i szyjnych.
W różnicowaniu etiologii ostrego zapalenia gardła ważne znaczenie ma rozróżnienie pomiędzy zakażeniami wirusowymi a bakteryjnymi. Pomocne mogą być w tym względzie kryteria Centora:
• gorączka;
• wysięk na migdałkach;
• bolesność przy palpacji przednich szyjnych węzłów chłonnych;
• brak kaszlu.
Ryzyko bakteryjnej etiologii zapalenia gardła i migdałków zwiększa się wraz z liczbą spełnionych ww. kryteriów. W przypadku stwierdzenia jednego z powyższych objawów wynosi ono około 7%, podczas gdy spełnienie wszystkich 4 kryteriów wiąże się z > 50% ryzykiem zakażenia bakteryjnego. Stosowana jest także skala Centora w modyfikacji McIsaaca, w której dodatkowy punkt przyznaje się dzieciom w wieku 3–14 lat, odejmuje zaś dorosłym w wieku > 44. rż. Różnicowanie obejmuje: przeziębienie, zapalenie krtani,