infections (STIs). www.who.int.
9. Wu X., Lu Y., Zhou S. i in.: Impact of climate change on human infectious diseases: empirical evidence and human adaptation. Environ. Internat. 2016; 86: 14–23.
10. Zielonka T.M.: Epidemiologia chorób układu oddechowego u dzieci. Post. Nauk Med. 2008; 9: 551–558.
4
Zakażenia dróg oddechowych
Maciej Przybylski, Rafał Krenke
4.1. WSTĘP
Zakażenia układu oddechowego są jedną z głównych przyczyn hospitalizacji w Polsce, ocenia się bowiem, że stanowią rocznie mniej więcej 7–8% wszystkich przypadków. Wskaźnik ten jest jeszcze wyższy w grupie dzieci do 5. rż. i wynosi u niemowląt około 15–17%, u dzieci zaś w wieku 1.–4. rż. – około 30%. W tych grupach pacjentów wirusy są jednym z najczęstszych czynników etiologicznych ostrych zakażeń dróg oddechowych, w tym przeziębienia, zapalenia gardła, zapalenia błony śluzowej nosa i zatok, zapalenia krtani, zapalenia oskrzeli i zapalenia oskrzelików. W większości tych przypadków nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego infekcji. Dotyczy to nie tylko chorych leczonych w warunkach ambulatoryjnych, lecz także pacjentów hospitalizowanych. Diagnostyka etiologii ostrych wirusowych zakażeń układu oddechowego wciąż napotyka trudności, które są spowodowane kilkoma czynnikami: dużą liczbą możliwych czynników etiologicznych, podobnymi objawami w przebiegu zakażenia różnymi wirusami oraz pojawiającymi się nowymi wariantami krążących już w środowisku wirusów lub obecnością nowych wirusów. Wszystko to powoduje, że sumaryczne koszty badań diagnostycznych, które należałoby ponieść dla ustalenia etiologii poszczególnych wirusowych zakażeń układu oddechowego, byłyby bardzo wysokie. Ponadto znaczna liczba koniecznych do wykonania badań wirusologicznych przekraczałaby możliwości laboratoriów mikrobiologicznych. Ponieważ większość tych infekcji ma łagodny i samoograniczający się charakter, a możliwości leczenia przyczynowego są bardzo ograniczone, wątpliwa byłaby także korzyść kliniczna z takiego postępowania. Z powyższych względów w Polsce diagnostyka wirusowych zakażeń dróg oddechowych jest zazwyczaj ograniczona do wykrywania i identyfikacji wirusów grypy we wszystkich grupach wiekowych oraz – rzadziej – syncytialnego wirusa oddechowego u dzieci.
W praktyce klinicznej ważny jest anatomiczny podział na górne i dolne drogi oddechowe. Do górnych dróg oddechowych zalicza się jamę nosową, gardło i krtań, a także struktury mające z nimi kontakt – zatoki przynosowe i ucho środkowe. Dolne drogi oddechowe obejmują tchawicę, oskrzela, oskrzeliki i pęcherzyki płucne.
4.2. ETIOLOGIA
4.2.1. ZAKAŻENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Przeziębienie (katar) jest najczęstszym objawowym zakażeniem wirusowym. Wywoływane jest najczęściej, bo w około 50% przypadków, przez rinowirusy (Rhinovirus, RV, rodzaj Enterovirus, rodzina Picornaviridae). Według nowej klasyfikacji rinowirusy podzielone zostały na 3 gatunki: RV-A, RV-B i RV-C. Do każdego gatunku zalicza się wiele typów rinowirusów; do gatunku A należy 77 typów, natomiast do gatunku B – 30 typów. Rinowirus C (do którego obecnie należy 51 typów) został odkryty w 2006 r., przy czym z ewolucyjnego punktu widzenia nie jest to najprawdopodobniej nowy gatunek, a jego identyfikacja wynikała z zastosowania metod biologii molekularnej. Rinowirus C nie namnaża się w liniach komórkowych używanych standardowo w diagnostyce zakażeń rinowirusami. Oprócz rinowirusów, ważnymi czynnikami etiologicznymi typowych przeziębień (tzn. takich, których objawy ograniczone są z definicji tylko do górnych dróg oddechowych) są adenowirusy (Human adenovirus, HAdV, rodzina Adenoviridae), szczególnie gatunki HAdV-B, HAdV-C i HAdV-E, ludzki syncytialny wirus oddechowy (Human respiratory syncytial virus, HRSV, rodzina Pneumoviridae) oraz różne koronawirusy (Human coronavirus, HCoV). Wśród tych ostatnich należy wymienić koronawirusy 229E i NL63 należące do rodzaju Alphacoronavirus oraz koronawirusy OC43 i HKU1 z rodzaju Betacoronavirus. Adenowirusy, szczególnie u małych dzieci, są 2. najpowszechniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za wywołanie objawów przeziębienia (do 30% przypadków). Koronawirusy odpowiadają mniej więcej za 10–15% przypadków przeziębień, a HRSV – mniej więcej za 5%. W typowym przeziębieniu, przebiegającym z zapaleniem gardła i nieżytem nosa, objawy ogólnoustrojowe (gorączka, bóle mięśni, uczucie rozbicia) obserwowane są rzadko, a ich pojawienie się jest związane raczej z zakażeniem wirusem grypy, wirusami parainfluenzy lub adenowirusami niż z zakażeniem powodowanym przez rinowirusy lub koronawirusy. Wirusy grypy typu A i B (rodzina Orthomyxoviridae) odpowiadają za 5–20% przypadków przeziębień, natomiast wirusy parainfluenzy – za 5–10%. Do rzadziej wykrywanych wirusów odpowiedzialnych za przeziębienia należą enterowirusy (rodzina Picornaviridae) oraz ludzki metapneumowirus (Human metapneumovirus, HMPV, rodzina Pneumoviridae). W materiale z górnych dróg oddechowych pobranym podczas przeziębienia sporadycznie wykrywa się parwowirus B19 (rodzina Parvoviridae), a ludzki bokawirus typu 1 (human bocavirus 1, rodzaj Bocaparvovirus), należący do tej samej rodziny, wykrywany jest u niewielkiego odsetka osób z objawami kataralnymi, jednak jego rola w chorobotwórczości nie jest w pełni ustalona.
Wirusowe zapalenie gardła powodowane jest przez praktycznie tę samą grupę patogenów, która wywołuje przeziębienia, jednak ze zwiększonym udziałem wirusów parainfluenzy oraz wirusów Coxsackie A, które oprócz typowych objawów towarzyszących zapaleniu gardła (zaczerwienienie błon śluzowych, obrzęk, podrażnienie) powodują także herpanginę. Objawy zapalenia gardła są obserwowane także w okresie prodromalnym wielu ogólnoustrojowych wirusowych chorób, takich jak ospa wietrzna, odra, świnka, różyczka, cytomegalia, rumień nagły, rumień zakaźny, a także zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV). Zapalenie gardła może towarzyszyć pierwotnemu zakażeniu wirusami opryszczki zwykłej, jest także, oprócz zapalenia migdałków, charakterystycznym objawem mononukleozy zakaźnej.
Wirusowe zapalenie migdałków może niekiedy towarzyszyć zapaleniu gardła, jednak najczęściej jest jego następstwem. Wirusy są odpowiedzialne za 50–85% przypadków ostrego zapalenia migdałków, pozostały odsetek powodowany jest przez patogeny bakteryjne. Uznaje się także, że wirusowe zapalenie migdałków stanowi czynnik usposabiający do zapalenia migdałków o podłożu bakteryjnym, zarówno ostrego, jak i przewlekłego. Wirusowe zapalenie migdałków powodowane jest przez spektrum wirusów oddechowych wywołujących przeziębienia oraz zapalenie gardła, czyli rinowirusy, HRSV, wirusy grypy oraz adenowirusy. Zapalenie migdałków, któremu towarzyszy silny obrzęk, obserwuje się w przebiegu mononukleozy zakaźnej oraz cytomegalii. Ważnym zjawiskiem w kontekście nawracających zakażeń górnych dróg oddechowych jest długotrwałe bezobjawowe zakażenie migdałków (zakażenie przetrwałe, zwane persystentnym) powodowane przez wiele gatunków wirusów oddechowych.
Zakażenia wirusowe odgrywają zasadniczą rolę w patogenezie 2 zespołów chorobowych, w których tradycyjnie za podstawowy czynnik etiologiczny uważano wcześniej patogeny bakteryjne, mianowicie w ostrym zapaleniu zatok przynosowych oraz w zapaleniu ucha środkowego. Wirusy oddechowe wykrywano w wydzielinie z nosogardła u większości dzieci z zapaleniem ucha środkowego, a w 25% także w wydzielinie z ucha środkowego. Podobnie, we wczesnym etapie ostrego zapalenia zatok główną rolę odgrywają patogeny wirusowe. Do najczęściej identyfikowanych gatunków wirusów należą: ludzki syncytialny wirus oddechowy, wirus grypy A, enterowirusy, koronawirusy i rinowirusy. Często obserwuje się mieszane zakażenia wirusowo-bakteryjne, które przebiegają ciężej niż zakażenia powodowane przez same bakterie.
Wszystkie wirusy odgrywające ważną rolę w zakażeniach dróg oddechowych należą do czynników etiologicznych wywołujących zapalenia krtani.