W ICD-11 problemy te umieszczone są w sekcji, która dotyczy sytuacji wymagającej postępowania klinicznego bez stwierdzenia choroby lub zaburzenia. Wielu klinicystów wskazuje bowiem, że dzieci i młodzież często doświadczają cierpienia psychicznego, chociaż nie zawsze ich objawy spełniają kryteria konkretnego zaburzenia lub nie zawsze zaburzają funkcjonowanie jednostki w życiu codziennym. Cierpienie to często jest związane z subiektywnym poczuciem zmian w osobowości (nastolatek ma poczucie, że zachowuje się inaczej niż zwykle lub niezgodnie z własnym systemem wartości), rozchwianiem emocjonalnym (nieuzasadnione rozdrażnienie, smutek, złość lub niepokój), wycofaniem lub izolacją od innych (rodziny czy przyjaciół, w tym rezygnacją z aktywności sprawiających dotychczas przyjemność), brakiem należytej troski o własną osobę (np. zaniedbywanie higieny lub angażowanie się w zachowania ryzykowne) oraz doświadczaniem takich uczuć, jak utrata nadziei, bezradność, przytłoczenie życiem i obowiązkami, poczucie winy, nadmierna i przedłużająca się rozpacz. Cierpienie psychiczne powoduje, że młody człowiek może dojść do wniosku, iż świat byłby bez niego lepszy, nie potrzebuje go, a jego życie nie ma sensu. Taki sposób myślenia sprzyja nasileniu zachowań samobójczych. Cierpienie psychiczne młodych ludzi, obserwowane często w gabinetach psychologicznych, wymyka się tradycyjnej klasyfikacji medycznej zaburzeń psychicznych. Natomiast wielu młodych ludzi potrafi się dobrze maskować. Z jednej strony doświadczają silnego cierpienia, samookaleczają się i/lub mają nasilone myśli samobójcze, z drugiej starają się spełniać oczekiwania dorosłych i w miarę możliwości prawidłowo funkcjonować w środowisku rodzinnym i szkolnym. W wielu przypadkach oznacza to, że nastolatek nie otrzymuje zrozumienia i należytej uwagi ze strony dorosłych, a jego problemy są bagatelizowane.
RYCINA 5.1. Perspektywa psychopatologii rozwojowej
Źródło: opracowanie własne.
Brak cierpienia psychicznego nie zawsze jest oznaką zdrowia psychicznego. W obrazie klinicznym zaburzeń eksternalizacyjnych na plan pierwszy wysuwa się cierpienie otoczenia, a nie jednostki. Ich cechą charakterystyczną są trudności dziecka z samokontrolą w zakresie emocji i zachowania przejawiające się konfliktem z autorytetami, łamaniem norm oraz prawa. Dzieci te rzadko skarżą się na obniżoną samoocenę, nasilenie lęku, smutku czy poczucia winy. Ich zachowanie jest często problemem dla otoczenia, a one same mają małą świadomość doświadczanego cierpienia.
5.1.1. Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej
Zasady psychopatologii rozwojowej oparte na analizach teoretycznych i danych empirycznych składają się na sposób myślenia o przyczynach, mechanizmach i skutkach problemów oraz zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Zasady te w swojej istocie wykorzystują prawidłowości normatywnego rozwoju do zrozumienia genezy i patomechanizmów psychopatologii (Hinshaw, 2017). Co zatem wyróżnia psychopatologię rozwojową od innych perspektyw zajmujących się problemami i zaburzeniami psychicznymi okresu dzieciństwa i adolescencji? Przede wszystkim są to multidyscyplinarność podejścia oraz uznanie wielopoziomowych, dynamicznych związków między biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi czynnikami podatności i odporności budującymi procesy inicjujące i podtrzymujące proces adaptacji lub dezadaptacji. Kluczowe założenia psychopatologii rozwojowej odwołują się do kilku twierdzeń:
1) U podłoża prawidłowego i zaburzonego rozwoju leżą te same procesy podlegające takim samym zasadom i regułom. Jednakże dzieci różnią się między sobą potencjałem osobistym i środowiskowymi kontekstami rozwoju oraz doświadczają zróżnicowanych okoliczności życiowych, co decyduje o ostatecznych efektach adaptacyjnych.
2) W badaniach zdrowia i zaburzeń psychicznych należy uwzględnić ciągłość i zmianę w trajektoriach rozwojowych, wzorcach zachowania oraz emocjonalnej reakcji na zdarzenia.
3) O adaptacji lub nieprzystosowaniu decydują wzajemne dynamiczne interakcje między czynnikami ryzyka oraz potencjałem osobistym i środowiskowym jednostki.
4) W kształtowaniu się ostatecznych ścieżek rozwojowych istotną rolę odgrywają też czynniki mediujące i moderujące. Mediatory przynajmniej częściowo odpowiadają na pytanie, w jaki sposób zmienna niezależna (np. alkoholizm rodzica) wpływa na rozwój dziecka, czyli jak i dlaczego dochodzi do wystąpienia objawów psychopatologicznych. Moderatory natomiast wyjaśniają, jakie są siła i kierunek interakcji między ryzykiem a przystosowaniem, czyli odpowiadają na pytanie, kto jest narażony i kiedy pojawia się ryzyko.
5) W tworzonych modelach zdrowia i zaburzeń zastępuje się proste, linearne modele przyczynowo-skutkowe złożonymi modelami o charakterze nieliniowym, probabilistycznym i dynamicznym.
6) W analizie kształtowania psychopatologii ważne jest uchwycenie zarówno indywidualnej podatności jednostki na zaburzenia, jak i społeczno-kulturowych kontekstów jej rozwoju, co pozwala zrozumieć reakcje behawioralne i emocjonalne danej osoby w różnych okolicznościach życiowych.
Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej skupiają się wokół czterech następujących zagadnień: 1) przenikanie się normalnego i zaburzonego rozwoju; 2) wzajemność i transakcyjność procesów rozwojowych; 3) zróżnicowanie ścieżek adaptacyjnych; 4) wielopoziomowość i złożoność analiz dotyczących procesów psychopatologicznych.
5.1.1.1. Wykorzystanie zasad prawidłowego rozwoju do zrozumienia zaburzeń
Prawidłowy przebieg rozwoju wymaga systematycznych, zakończonych sukcesem w postaci pozytywnej adaptacji, zmian. Procesy pozytywnej i negatywnej adaptacji wzajemnie się przenikają i wymagają wspólnych analiz. Oznacza to, że zaburzenia i psychopatologia nie są jakimś szczególnym wypadkiem, lecz wynikiem złożonego procesu przystosowywania się jednostki do przyszłych i aktualnych warunków życiowych, w kontekście określonych jej kompetencji osobistych i zasobów środowiskowych. Zarówno zdrowie, jak i zaburzenia są następstwem tych samych reguł rozwojowych zarządzających wzajemną dynamiczną interakcją między czynnikami konstytuującymi podatność i budującymi odporność jednostki. Istotnym predyktorem zdrowia lub zaburzeń jest poziom realizacji przez dziecko zadań rozwojowych na poszczególnych etapach rozwoju. Włączenie perspektywy rozwojowej w rozumienie procesów psychopatologicznych oznacza, że problemowe zachowania i trudności przystosowawcze należy rozpatrywać nie tylko w kategoriach klinicznych, lecz także jako trudności rozwojowe. Kluczowa różnica między dziećmi radzącymi sobie a dziećmi przeżywającymi trudności dotyczy zdolności do efektywnego przechodzenia między kolejnymi stadiami rozwoju psychicznego w okresie dzieciństwa i adolescencji. Dziecko radzące sobie potrafi sprostać wyzwaniom pojawiającym się w toku rozwoju, realizując w miarę punktualnie kolejne zadania rozwojowe. Ich sprawne opanowanie jest warunkiem przejścia do następnego etapu. Dziecko przeżywające trudności ma problemy ze spełnianiem normatywnych oczekiwań społecznych i nie potrafi poradzić sobie z wyzwaniami, które pojawiają się w toku rozwoju (szerzej zob. Grzegorzewska, Pisula i Borkowska, 2016).
Uwzględnienie aspektów rozwojowych w rozumieniu psychopatologii dzieci i młodzieży to również podkreślenie, że problemowe wzorce zachowań ujawniane przez dziecko mogą mieć różne nasilenie w różnym czasie. Wiele dzieci w pewnych okresach (np. nasilenia buntu u trzylatka) lub w określonych sytuacjach życiowych, normatywnych (np. ekscytacja i lęk w pierwszych dniach przedszkola) i nienormatywnych (np. zaniepokojenie, złość i rozdrażnienie w sytuacji przedrozwodowej), może ujawniać symptomy niepokojące ich rodziców, jednak z punktu widzenia rozwoju są to zachowania typowe, niewymagające interwencji. Znajomość norm rozwojowych służy jako podstawa do formułowania adekwatnych ocen diagnostycznych (ani zbyt wąskich, ani zbyt szerokich), podjęcia decyzji o konieczności terapii i wyborze właściwej metody.
Kluczową konsekwencją takiego sposobu myślenia jest idea, że prawie wszystkie formy psychopatologii