kokkuvõte ja järgnevad tegevused
Edasine töö
73
Osa 1. Esmatasand
on kiiresti aru saada, et osa küsimusi tuleb jätta järgmiseks või järgmisteks visiitideks. Sellele etapile kulutatud minut säästetakse tihti mitmekordselt vastuvõtu lõpufaasis.
Mari Moon (19) hakkab toolile istudes kohe nutma. Ta räägib pere maha jätnud isast. Arst tunneb, et ei saa teda katkestada küsimusega, kas ta soovib veel millestki rääkida. Arst kuulab tähelepanelikult, teeb toetavaid märkusi ja proovib panna neiut nägema edasiliikumisvõimalustest. Poole tunni pärast tunneb patsient ennast paremini. Ta palub günekoloogilist läbivaatust, kuna kardab, et on saanud suguhaiguse. Samuti on tal vaja rasestumisvastaseid pille ja ta selg valutab. Arst pakub sõbralikult uut aega paar päeva hiljem, aga sellest neiu keeldub, kuna läheb reisile. Visiit lõpeb kiireloomulise günekoloogilise läbivaatusega ja kiirustamisest tin-gitud frustratsiooniga nii patsiendi kui ka arsti jaoks.
Kuulamine visiidi alguses
Kui patsient hakkab rääkima, on tark aidata tal rääkida kat-kestamatult, kuni ta on lõpetanud. See ei ole lihtne. Mitmed uuringud on aga näidanud, et on tõhus jätta visiidi algus siiski patsiendile. Kui arst sekkub täpsustavate küsimustega, muutub patsient tavaliselt passiivseks ja ootab arsti järgmist käiku.
Visiidi alguses tähelepanelikult kuulates saavutab arst järgmist:
− näitab, et ta on huvitatud;
− kuuleb ära kogu loo;
− ennetab enneaegseid hüpoteese ja võimalikke tupikteid uurimises;
− ennetab uute probleemide esile kerkimist vastuvõtu lõpus;
− saab ülevaate haigusest ja probleemidest, milleni küsi-muste esitamisega võib olla võimatu jõuda;
− pääseb järgmise küsimuse oma peas kavandamisest (see hajutab tähelepanu ja takistab patsiendi räägitu tõlgen-damist);
− saab hinnata patsiendi emotsionaalset seisundit;
− saab korjata üles mitmetähenduslikke vihjeid ja märke „ridade vahelt“.
Kuulamisoskusi, millest võib vastuvõtul abi olla, on lähemalt tutvustatud leheküljel 81.
Visiidi kava koostamine
Keskmisel patsiendil on vähemalt kaks kroonilist haigust ja tihti rohkem kui üks põhjus arsti poole pöördumiseks. Kui patsient ütleb mingil hetkel: „Ei, rohkem kaebusi pole“, on hea mõte teha kokkuvõte ja saada kinnitus, et arst on õigesti aru saanud. Kokkuvõtte tegemine annab võimaluse näidata üles empaatiat ja kaasaelamist (vaata hiljem 7. funktsiooni). Näide: „Nii et teile on muret teinud ebaregulaarne menst-ruatsioon, peavalu ja valud mitmes liigeses ja te mõtlete, kas probleem võiks olla ainevahetuses. Seda peame muidugi kontrollima. Lisaks oli gripivaktsiin. Kas sain õigesti aru?“ Kui patsient nüüd midagi lisab, tuleb jälle tähelepanelikult kuulata ja teha uus kokkuvõte: „See ei kõla hästi ja seda
tuleb uurida. Enne kui alustame, tahaksin teada, kas on veel midagi, milles lootsite täna abi saada?“
Uuringud on näidanud, et vastuvõtud, kus arst kuulas, kuni patsient oli lõpetanud, ja küsis: „Kas soovisite veel mil-lestki rääkida?“, kuni patsient vastas eitavalt, olid keskmiselt kuus sekundit pikemad kui vastuvõtud, kus arst juhtis vest-lust oma küsimustega. See tähendab, et visiidi alguses inves-teeritud aeg teenitakse tagasi visiidi edasise tõhusama kuluga. Peamine kasu on see, et patsient saab rääkida oma olulise-matest probleemidest ja arst saab teada, mida patsient mõtleb.
Kui patsiendi mured alguses kohe selgeks teha, tekib või-malus ka mingisugune struktuur luua (vaata hiljem 6. funkt-siooni): „Kõike me täna ei jõua, aga te võite peagi tagasi tulla. Kas alustame valudega rinnus ja kui aega jääb, vaatame sünnimärke? Või on teil teine eelistus?“ Kui vastuvõtule tule-mise põhjus on kohe selge, näiteks vigastus või raskekujuline astma, tuleb loomulikult alustada sealt, kus meditsiiniline probleem paistab olevat, ja tegeleda vestluse teiste osadega hiljem.
Tavalised vead visiidi alguses
Üks tavalisi vigu on see, et patsiendi arstivisiidile tulemise põhjuseid ei selgitata piisavalt välja. Näiteks kuuleb või loeb arst märksõna („peavalu“), arvab selle põhjal ise, mida pat-sient tahab, ja hakkab kohe teisi sümptomeid välja selgitama. Kuid peavalu võib tähendada palju asju: patsient pelgab aju-kasvajat, tahab migreeniravimi uut retsepti, füsioteraapiat pinges kaelalihaste lõdvestamiseks, rääkida pikaajalisest tööstressist või sellest, et ta liigtarvitab alkoholi. Uuringud on näidanud, et kui arst haarab kinni esimesest patsiendi mainitud teemast, muutub vastuvõtt tihti struktuurituks ja ebatõhusaks.
Teine funktsioon: patsiendi probleem
Kui arst on saanud ülevaate ja päevakord on paika pandud, siseneb vastuvõtt uude faasi, kus arst juhib vestlust eesmärgi-päraselt. Patsiendi probleemist arusaamine on rohkem kui anamneesi ülestähendamine. Selles faasis peab arst selgitama välja „patsiendi osa“ ja jõudma ka „arsti osani“. Samuti peaks arst looma endale ettekujutuse sellest, mida patsient mõtleb ja soovib, kui see juba visiidi alguses selgeks ei ole saanud. Kui arst on aru saanud, mis patsiendil viga on või mis teda vaevab ning teab tema teadmiste taset, hirme ja ootusi, para-neb ka võimalus teda aidata.
Diagnostilise hüpoteesi testimine
Diagnoosi panek on tihti järgmine samm (vt peatükk 1.5. Diagnoosimise protsess). Heade vestlusoskustega saavad ars-tid panna õige diagnoosi patsiendi probleemi kirjelduse ja anamneesi abil 60–80% juhtudest. See käib nii, et arst saab esmase ülevaate ja püstitab endale selle järgi asjakohaseid hüpoteese, mida ta kontrollib sihipäraste küsimuste ja kliini-lise läbivaatusega (vaata ka 3. funktsiooni). „Kas patsient
74
Osa 1. Esmatasand
on tõesti haige, kas asi on tõsine, mis on selle põhjus?“ on küsimused, mida arst endale enamiku vastuvõttude esime-ses osas esitab. Hüpotees tervislikust seisundist püstitatakse esimese pilguga patsiendile ja seda kontrollitakse sihipärase anamneesi ja läbivaatusega. Erialaselt on oluline hoida eri-nevad võimalused piisavalt kaua avatuna ning jõuda samal ajal küsimuste ja uuringuteni, mis mingit tulemust annaksid.
Kõik diagnostilised mõttekäigud on haavatavad samade vigade suhtes, nimelt selles, et arst püstitab hüpoteese liiga kiiresti ega ole avatud uuele olulisele infole. Tihti haarab arst innukalt kinni parimast huvipakkuvast juhtlõngast, kuid siis tekib oht kulutada aega ja energiat tupikteedel ekslemisele. Paljudel vastuvõttudel ei jõuta eriti kuhugi, kuna arst jahib ühte juhtlõnga teise järel, selle asemel et olla avatud algusest peale ning saaks kiiresti välistada võimalused ilma detailseid küsimusi esitamata, lastes patsiendil rääkida. Paljud kulu-tavad aega standardküsimuste esitamisele ja uuringutele, mis ei suuda tuua selgust tegelikult olulistesse hüpoteesidesse. Nii võib arst kergesti ära kaduda ka ebaolulisse infosse. Arsti erialane vastutus on teada, teada on ka tundlikud ja spet-siifi_lised küsimused tähtsaimate diagnostiliste hüpoteeside väljaselgitamiseks. Võimalike hüpoteeside kaalumisel peab arst leppima ka teatava ebakindlusega, kuid peab suutma välistada tõsised haigused piisavalt kindlalt ja vältima ressursimahukat nüansside jahti.
Patsient peab saama esitatud küsimustele korralikult vastata. Kahekordsed küsimused ehk kaks küsimust ühes lauses ajavad patsiendi segadusse. Suunavaid küsimusi, nagu „Ja kõht on korras?“, peaks vältima.
Uurima