de las costillas durante la inspiración forzada e interviene en el control postural. El serrato anterior contiene diversas bandas que se originan a partir de las nueve costillas superiores lateralmente y se inserta en la cara anterior del borde medial de la escápula. Protrae la escápula y es activo en los movimientos de alcance y empuje. La escápula alada es una deformidad debida a disfunción del serrato anterior, posiblemente relacionada, a su vez, con disfunción de un nervio torácico largo. El subclavio es un pequeño músculo que protege y estabiliza la articulación esternoclavicular (18).
Los músculos de la cintura escapular posterior son el elevador de la escápula, los romboides (mayor y menor) y el trapecio. El elevador de la escápula se origina a partir de las apófisis transversas de las cuatro vértebras cervicales superiores, discurre en sentido oblicuo y se inserta en el borde medial superior de la columna escapular. El elevador de la escápula induce elevación y rotación hacia abajo de la escápula, y también actúa sobre el cuello. Los romboides se originan a partir de las apófisis espinosas de la última vértebra cervical y de las cinco vértebras dorsales superiores, y se insertan en el borde medial de la escápula, desde la columna vertebral al ángulo inferior. La acción de los romboides da lugar a retracción, rotación hacia abajo y leve elevación de la escápula. La adecuada actividad de los romboides, además de la del trapecio, es necesaria para el mantenimiento de una postura idónea (p. ej., al retraer los hombros para juntar las dos escápulas) (4).
El trapecio es un músculo triangular grande, uno de los mayores de la región del hombro. En él se diferencian tres áreas distintas: las de fibras superiores, medias e inferiores. El origen del trapecio comprende una amplia área, desde la base del occipucio hasta la apófisis espinosa de la decimosegunda vértebra dorsal, y su inserción discurre desde la clavícula lateral hasta el borde medial del acromion y la columna escapular. La contracción del trapecio superior causa elevación de la escápula, la del trapecio medio induce retracción de la misma, y la del inferior induce depresión escapular (18). En conjunto, las fibras superiores e inferiores dan lugar a rotación hacia arriba de la escápula.
Lesiones
El síndrome de pinzamiento es, probablemente, la causa no traumática más frecuente de dolor de hombro (17). Este síndrome es consecuencia de la aproximación del acromion y el tubérculo mayor del húmero, lo que induce compresión de los tendones del manguito de los rotadores (6). El pinzamiento del hombro también puede asociarse a bursitis subacromial, tendinitis bicipital y desgarros degenerativos de los tendones del manguito de los rotadores (3). Un factor destacado en el síndrome de pinzamiento es el desequilibrio muscular en el hombro, exacerbado por la debilidad de los músculos externos del manguito y por el alto grado de entrenamiento de los músculos rotadores internos (en particular, los motores primarios) (17). Este desequilibrio genera anomalías posturales, como posicionamiento anterior de los hombros con excesiva rotación interna (hombros redondeados hacia delante), acortamiento adaptativo y fibrosis de los rotadores internos, y tendones del manguito de los rotadores inflamados. La pérdida progresiva de rotación externa, debida a fibrosis o a acortamiento de los rotadores internos, es el componente más habitual de los trastornos crónicos del manguito. Algunos de los factores que predisponen a padecer síndrome de pinzamiento son los ejercicios inadecuados desde el punto de vista biomecánico, ciertas actividades deportivas (p. ej., natación), el levantamiento de pesas con forma física inapropiada y el entrenamiento de la misma área corporal con excesiva frecuencia (sobreentrenamiento de deltoides anteriores, pectoral mayor y dorsal ancho) (17). El tratamiento del síndrome de pinzamiento se centra, muy especialmente, en el reentrenamiento con ejercicios y posturas adecuados. Ello incluye fortalecimiento y mejora de la función de los rotadores externos, estiramiento de los rotadores internos y eliminación de los errores de entrenamiento que generaron la disfunción en origen (17). Es muy frecuente, no obstante, que una persona que padece síndrome de pinzamiento no cumpla con la rehabilitación idónea, con lo que el trastorno se convierte en crónico, dando lugar a alteraciones degenerativas y disfunción permanente. Un factor importante en el desarrollo de este síndrome es el desequilibrio muscular en el hombro, exacerbado por la debilidad de los músculos externos del manguito y por el alto grado de entrenamiento de los músculos rotadores internos (en particular, los motores primarios) (17).
El síndrome de la abertura torácica superior es otro trastorno que se puede relacionar con biomecánica inapropiada, mala postura y desequilibrio de los músculos del hombro (7). Este síndrome se produce por compresión del haz neurovascular (plexo braquial y arteria/vena axilares) en la región de la axila, y provoca síntomas como dolor, entumecimiento y cosquilleo en la extremidad superior, habitualmente en el cuarto y el quinto dedos de la mano. Las tres localizaciones de la compresión en el síndrome de la abertura torácica superior se sitúan entre la primera costilla y el músculo escaleno anterior, el pectoral menor o la clavícula (7). Su tratamiento incluye corrección de la biomecánica defectuosa, fortalecimiento del manguito de los rotadores y estiramiento de los rotadores internos del hombro y los escalenos. Como en el síndrome de pinzamiento, la recuperación completa puede llevar varios meses o más.
El hombro también es sensible a lesiones traumáticas, como separación o luxación articulares y desgarros en tendones, ligamentos o cápsulas articulares. La luxación de la articulación glenohumeral suele producirse en sentido anterior, como consecuencia de desgarros capsulares (4). El mecanismo de dicha luxación es, con frecuencia, una abducción excesiva, una rotación externa o una extensión del hombro. La estabilización del hombro cuando se sospecha una posible luxación de este tipo es importante, a fin de prevenir cualquier afectación posterior, particularmente de las estructuras neurológicas. La separación de la articulación acromioclavicular es generalmente causada por un golpe directo en el hombro o por una caída sobre un brazo extendido (3). Los signos y síntomas de esta separación comprenden elevación de la clavícula distal y dolor intenso en la articulación. Los desgarros de los tendones del manguito de los rotadores (en particular, del músculo supraespinoso) pueden deberse a un lanzamiento forzado (p. ej., en el béisbol) o al uso de técnicas de levantamiento de pesas inadecuadas (3).
CODO
El codo es una articulación importante implicada en movimientos de ejercicios de elevación, carga, lanzamiento, balanceo y la mayor parte de los movimientos de la extremidad superior. Las lesiones de codo son frecuentes, hasta el punto de que se trata de la segunda articulación más lesionada por sobreuso o movimiento repetitivo (15,23).
Estructura
Huesos Los huesos de la articulación del codo incluyen el húmero, el radio y el cúbito. La articulación humerocubital es la articulación del húmero distal con el cúbito proximal, la humerorradial es la que articula el húmero distal con el radio proximal, y la radiocubital proximal es la que une el radio y el cúbito proximales (38) (fig. 3.20).
El codo es una articulación importante implicada en movimientos de ejercicios de elevación, carga, lanzamiento, balanceo o la mayor parte de los movimientos de la extremidad superior. Las lesiones de codo son frecuentes, hasta el punto de que se trata de la segunda articulación más lesionada por sobreuso o movimiento repetitivo (15,23).
Con los brazos a los lados del cuerpo y las palmas de las manos colocadas hacia delante, los antebrazos y las manos suelen quedar levemente separados del tronco. Ello es debido al ángulo de carga del codo, que suele ser de 5 a 15° en hombres y de 20 a 25° en mujeres. El ángulo de carga permite que el antebrazo oscile libremente a los lados de las caderas durante la marcha y aporta ventaja mecánica al transportar objetos (4).
Ligamentos Tres son los ligamentos principales que estabilizan el codo: el ligamento colateral cubital (medial), que conecta el húmero con el cúbito; el ligamento colateral radial (lateral), que conecta el húmero con el radio, y el ligamento anular, que conecta el radio con el cúbito. Los ligamentos colaterales proporcionan soporte contra las tensiones en el plano frontal, los colaterales mediales contra las fuerzas en valgo y los colaterales laterales contra las fuerzas en varo. El ligamento anular aporta estabilidad para el radio, asegurando su unión al cúbito (38) (v. fig.