sistema cardiovascular, que los programas de rehabilitación y los de promoción de actividad física en tiempo libre se consideran esenciales para la prevención, tanto primaria como secundaria, de las enfermedades cardiovasculares.
La apreciación del efecto del ejercicio sobre el riesgo cardiovascular ha tenido varios inconvenientes metodológicos. El primero es la dificultad de medir la cantidad de ejercicio. En los estudios de cohortes ocupacionales, la descripción del tipo o lugar de trabajo daba una burda idea de la cantidad e intensidad de ejercicio que requerían. En los estudios realizados de cohortes no ocupacionales, el tiempo de ejercicio practicado a la semana servía para, en cierto modo, medir la cantidad de esfuerzo realizado. Por otro lado, la diversidad de acciones que puede tener la práctica de diversos tipos de ejercicio puede ser determinante del efecto sobre el corazón y los vasos. Se sabe que para la prevención cardiovascular el tipo de ejercicio aeróbico es el más beneficioso. Así pues, es importante considerar no sólo la cantidad e intensidad, sino también el tipo de ejercicio realizado.
Al comparar resultados entre estudios, hay que tener en cuenta la definición de los puntos finales. No es lo mismo un estudio que considere como punto final la ocurrencia de muerte por cardiopatía coronaria que otro que considere sólo el infarto de miocardio, o bien otro que tenga en cuenta el infarto agudo, la angina y la muerte súbita conjuntamente.
Otro aspecto metodológico importante es definir correctamente los grupos poblacionales: algunos estudios comparan a individuos que realizan un esfuerzo físico muy importante con otros que son totalmente sedentarios. Otros comparan a los de esfuerzo intenso con los que realizan un esfuerzo intermedio o con un grupo mixto formado por sedentarios y de esfuerzo ligero.
El concepto de que el riesgo coronario es multifactorial obliga a controlar otros factores de riesgo para valorar correctamente la relación del ejercicio físico con la enfermedad coronaria. Los estudios realizados en grupos laborales que han ajustado los resultados por la edad, la tensión arterial (TA), el nivel de colesterol, el consumo de tabaco, etc., son muy escasos.
Últimamente, la aplicación de las nuevas técnicas de metaanálisis de los resultados de varios estudios similares ha proporcionado mayor claridad y contundencia estadística para establecer la relación entre ejercicio físico y enfermedad coronaria. El metaanálisis se ha definido como el análisis estadístico de una serie de resultados analíticos con el propósito de integrar los hallazgos. No ha sido fácil coordinar los resultados, porque la metodología era diferente. Powell en 198720 publicó la primera revisión completa de este tópico. En su revisión presentaba unas tablas que documentaban las características de cada estudio revisado, incluyendo una valoración de la calidad y el riesgo relativo para cardiopatía coronaria (cc) aportado por cada uno de ellos. En trabajos subsiguientes se concluía que el ejercicio físico es un método muy eficaz y barato para la prevención de la enfermedad coronaria, en comparación con otras estrategias.
ESTUDIOS SOBRE EL EFECTO DEL EJERCICIO FÍSICO EN COHORTES OCUPACIONALES (tabla 1.1)
El primer estudio realizado en un colectivo laboral con el fin de establecer la relación entre el nivel de actividad física que requería el trabajo y la mortalidad por enfermedad coronaria se publicó en 1953.1 Su autor, Morris, observó a 110.000 empleados de los servicios de correos y de la compañía de autobuses de Londres, en un estudio prospectivo de seguimiento. Comparó la incidencia y la mortalidad coronaria en los grupos de carteros de a pie, con las de quienes trabajaban en las oficinas. Se comparó a los cobradores de autobús con los conductores. Los resultados demostraron que había diferencias significativas en la morbimortalidad por cardiopatía coronaria entre los grupos. Los más activos tenían menos enfermedad. Un defecto metodológico importante, que en aquella época era explicable por el poco desarrollo metodológico de estos estudios, fue la falta de ajuste por otras variables que podían ser confundentes o interferir en los resultados. De este detalle se dio cuenta pronto el autor cuando observó que los uniformes de los carteros oficinistas y de los conductores de autobús eran de tallas muy superiores a la de los carteros de calle y de los cobradores. La evidencia era que los sedentarios eran más corpulentos y pesaban más. El sobrepeso podía ser una variable confundente del efecto del ejercicio físico sobre la enfermedad coronaria.
A partir de este trabajo, se realizaron muchos otros, aprovechando la oportunidad que daba el hecho de poder seguir con facilidad a colectivos laborales. Los estudios de los funcionarios de Los Ángeles2 y de los empleados de la empresa de teléfonos Bell Company3 se publicaron al final de la década de 1950. Les siguieron los estudios de los funcionarios de Chicago,7 el de los trabajadores de los ferrocarriles en EE UU4,5 y el de los empleados de correos de Washington.8 El estudio de “siete países”9,10 dio la oportunidad de estudiar a diferentes cohortes en diferentes países y poder comparar sus niveles de riesgo y tasas de incidencia y mortalidad coronaria entre ellos.
Durante la década de 1970 se publicaron varios estudios mejor diseñados con la finalidad de demostrar que el ejercicio físico se asociaba a menor incidencia de cardiopatía coronaria. El más importante de estos estudios fue el de los estibadores del puerto de San Francisco, realizado por Paffenbarger en 1977.19
De los resultados de estos estudios en cohortes laborales cabe destacar que los riesgos relativos para enfermedad coronaria eran más significativos cuando se comparaban grupos con trabajos duros respecto a sedentarios que cuando la comparación se hacía entre grupos de trabajo duro y trabajo ligero-moderado. Este hecho significa que existe una relación inversa entre nivel de ejercicio físico y enfermedad. A mayor nivel de ejercicio físico, disminuye el riesgo de enfermedad. En segundo lugar, es destacable el hecho de que cuando se consideraba como punto final la angina, no se hallaban diferencias significativas entre grupos. El riesgo relativo más significativo se dio al considerar para muerte o enfermedad coronaria la relación entre personas que hacían ejercicios severos y personas sedentarias.
ESTUDIOS SOBRE EJERCICIO FÍSICO EN COHORTES NO OCUPACIONALES (tabla 1.2)
Los estudios efectuados en grupos o cohortes de individuos que no tenían ningún tipo de relación de trabajo se resumen en la tabla 1.2. Todos ellos son posteriores a los primeros estudios en cohortes ocupacionales y corresponden a la década de 1980. Generalmente son estudios efectuados para investigar el riesgo coronario de alguna comunidad natural y en ellos el diseño no fue especialmente concebido para valorar el efecto del ejercicio físico sobre el riesgo coronario, sino para valorar otros factores de riesgo coronario o un conjunto de ellos. El estudio Lipid Research Clinics era un estudio prospectivo de inter-vención sobre los lípidos. El MRFIT fue diseñado como estudio de prevención primaria multifactorial, igual que el estudio de Oslo. En estos estudios se aprovechó la oportunidad de