higiénico-dietéticas.
PROTOCOLOS SEGÚN NIVELES DE ACTUACIÓN
En el momento en que una persona entra en contacto con un programa deportivo o desea realizar una actividad física requerirá no sólo una valoración funcional y cardiológica, sino también una revisión médica básica. Ésta debe incluir una anamnesis, exploración física completa, espirometría, electrocardiograma (ECG) y prueba de esfuerzo. Estas exploraciones tienen como objetivo el detectar anomalías que puedan ser candidatas de aconsejar o desaconsejar un determinado deporte o actividad física y permitan establecer unos puntos de referencia para valorar posteriormente la evolución físicopsíquica del deportista o del paciente.
Este protocolo básico es común en centros de medicina del deporte y en ciertos departamentos de cardiología. Sin embargo, dichas exploraciones no permiten descartar todas las cardiopatías orgánicas con un riesgo potencial de sufrir un accidente cardiovascular durante la práctica deportiva. Por ello y en un afán de racionalizar las exploraciones complementarias, el estudio cardiológico se ha dividido en tres niveles de actuación2 (tabla 2.5). Con el primer nivel de valoración cardiológica se consigue asegurar, con alta probabilidad, la ausencia de cardiopatía.
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Protocolo básico de una revisión médico-deportiva:
Es importante la obtención de un ECG durante la prueba de esfuerzo, dado que permite detectar un número significativo de población adulta con anormalidades no presentes en el ECG de reposo. Estas alteraciones con frecuencia son indicativas de enfermedad coronaria.
La presencia de signos dudosos aconseja solicitar estudios más sofisticados (nivel dos) en los que con ciertas técnicas como la ecocardiografía (fig. 2.1) pueden detectarse hipertrofias, crecimientos de cavidades, disfunciones y/o alteraciones estructurales valvulares y alteraciones de la contractilidad miocárdica, e incluso permite el estudio de los flujos y volúmenes sanguíneos intracardíacos (eco-Doppler). En ocasiones, la ecografía orienta ya al diagnóstico entre hipertrofia fisiológica inducida por entrenamiento físico e hipertrofia patológica, esta última asociada con numerosos casos de muerte súbita. El regis-tro ECG de Holter de 24 h permite detectar y valorar todo tipo de arritmias. Es especialmente interesante disponer de dicho registro du rante períodos como el sueño y el entrenamiento, en deportistas que refieran síntomas cardiovasculares o en aquellos en que se haya detectado frecuencias cardíacas (FC) extremadamente bajas en reposo. Este tipo de exploraciones requiere un utillaje avanzado y personal especializado, por lo que este nivel de valoración cardiológica solamente puede realizarse en centros de referencia.
TABLA 2.5 Niveles de actuación en valoración cardiológica
| PRIMER NIVEL | SEGUNDO NIVEL | TERCER NIVEL |
| • Anamnesis dirigida.• Auscultación.• ECG.• Análisis de sangre.• Rx de tórax*.• Prueba de esfuerzo con monitorización de ECG y TA. | • Ecocardiografía.• Electrocardiografía de Holter. | • Gammagrafía.• Electrofisiología intracavitaria. |
| * Según casos especiales |
Figura 2.1. Estudio ecocardiográfico de un deportista de elite (CEARE).
Por último, el tercer nivel de valoración cardiológica comprende estudios muy específicos de realización exclusiva en centros hospitalarios. Dichos estudios permiten definir con mayor grado de especificidad el límite de la hipertrofia miocárdica inducida por entrenamiento, así como el origen y la gravedad de ciertas arritmias o la delimitación precisa de territorios isquémicos.
Existe cierta experiencia en la realización de eco-Doppler de esfuerzo. No obstante, esta técnica no ha sido desarrollada suficientemente debido a las dificultades que presenta la obtención de imágenes durante el momento de máximo esfuerzo. De la misma forma como ocurre con la ventriculografía isotópica de esfuerzo, el estudio se efectúa a un nivel submáximo o durante el período de recuperación inmediato. En esos momentos el ritmo respiratorio permite disponer de una mínima ventana ecogénica transtorácica, hecho especial-mente cierto en los deportistas.
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas de esfuerzo
Entendemos por sensibilidad la capacidad para identificar a las personas que padecen enfermedad. Por ejemplo, en el caso de una prueba de esfuerzo los resultados serán considerados positivos para isquemia miocárdica cuando existan cambios en el ECG que sugieran la presencia de ésta. La especificidad hace referencia a la habilidad para identificar a las personas que no tienen la enfermedad en cuestión. Valor predictivo significa la probabilidad de que los resultados reflejen la presencia de la enfermedad.
Debemos recordar que el ECG de esfuerzo no es totalmente preciso. Así, sujetos con ECG normal durante el esfuerzo pueden tener alteraciones del flujo coronario y sujetos con cambios ECG sugestivos de isquemia presentan unas arterias coronarias totalmente normales.
Según estudios recientes, tanto la sensibilidad (50-80 %) como el valor predictivo de una prueba de esfuerzo en la detección de cardiopatía isquémica es relativamente baja (< 50 %) en población que no refiere síntomas. La especificidad ha estado calculada entre el 80 y el 90 %, lo que indica que entre el 10 y 20 % de la población puede ser incorrectamente identificada como enferma coronaria.
Si en principio no parece justificable la práctica de pruebas de esfuerzo en sujetos jóvenes sanos con el único objetivo de detectar posibles alteraciones cardiovasculares, sí es recomendable realizarla previamente a la prescripción de un programa de ejercicio físico en aquellos grupos poblacionales que presenten factores de riesgo cardiovascular. Todo ello es cierto incluso si el ejercicio físico deseado representa un nivel de intensidad moderado (40-60 % del consumo máximo de oxígeno o
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El grupo de población mayor de cuarenta años de edad, con o sin factores de riesgo coronario, debería someterse a un examen médico completo previamente al inicio de cualquier programa de actividad física.
BASES METODOLÓGICAS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
La práctica de una prueba de esfuerzo debe seguir unas normas metodológicas muy estrictas para poder obtener datos válidos. No debe olvidarse que el riesgo global de complicaciones es muy bajo en la población general (1 o 2 accidentes cardiovasculares graves por cada 10.000 pruebas). En el caso de pruebas realizadas en deportistas el riesgo es aún menor. Sin embargo, debe informarse previamente a la persona y a sus familiares de las ventajas y los riesgos