eingezahlt werden.
Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesversicherungsamt verwaltet. Abbildung 6 zeigt den Fonds als »Topf«, in welchem die Mittel der Kassen und des Bundes gesammelt werden und danach an die einzelnen Kassen ausgeschüttet werden (
Abb. 6: Gesundheitsfonds
Je Versichertem (Mitglieder und mitversicherte Familienangehörige) erhält jede Kasse eine Grundpauschale. Leiden Versicherte einer Kasse an einer Krankheit aus den Morbiditätsgruppen des Risikostrukturausgleichs, so erhält sie einen Zuschlag zur Grundpauschale.
Beispiel:
Im Jahr 2020 beträgt die Grundpauschale 274,71 € je Versichertem. Für männliche Versicherte zwischen 18 und 25 Jahren ist davon ein (angenommener) Abschlag von 143 € zu berechnen. Männer dieser Altersgruppe sind im Durchschnitt gute Risiken, verursachen also geringe Ausgaben.
Die Kasse erhält pro Monat 274,71 € − 143 € = 131,71 € für den Versicherten.
Angenommen, ein Versicherter dieser Altersgruppe leide an einem schweren angeborenen Herzfehler. Betrüge der Zuschlag für diese Erkrankung (wiederum angenommen) 309 €, dann bezöge seine Kasse für ihn
131,71 € + 309 € = 440,71 € pro Monat.
Sofern der Versicherte noch weitere Krankheiten des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs hätte, erhielte seine Kasse auch dafür Zuschläge.
Zusätzlich zu den Mitteln nach dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich erhalten die Kassen Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds für
• durchschnittliche Verwaltungsausgaben
• durchschnittliche Satzungs- und Ermessensleistungen
• jeden Versicherten, der sich in ein strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschrieben hat.
Strukturierte Behandlungsprogramme (bzw. disease management-Programme, DMP) gibt es für Versicherte mit Brustkrebs, Diabetes Typ I und II, koronarer Herzkrankheit, Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (
2.6 Grundsatz der Beitragssatzstabilität
Die Beitragsfinanzierung der Krankenkassen unterliegt dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V). Danach sind die Vergütungsvereinbarungen der Kassen mit den Leistungserbringern, also den Ärzten, Krankenhäusern etc. so auszugestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden. Nur wenn die notwendige medizinische Versorgung ohne Beitragssatzerhöhungen nicht zu gewährleisten ist, darf von dieser Regel abgewichen werden.
Stabile Beiträge können nur erreicht werden, wenn die Ausgaben der Kassen mit der gleichen Rate wachsen wie die Einnahmen. Zum 15. September eines jeden Jahres teilt das Bundesministerium für Gesundheit den Krankenkassen die durchschnittlichen Veränderungsraten der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder mit; an dieser Veränderungsrate müssen die Kassen dann ihre Vergütungsverträge mit den Leistungserbringern ausrichten, um den Beitrag stabil zu halten.
2.7 Selbstbeteiligung
Wird ein gesetzlich Krankenversicherter zum Leistungsempfänger – wird er also Patient – so muss er einen Teil der Kosten als Selbstbeteiligung aus eigener Tasche tragen (§ 61 SGB V). Derzeit (2020) gelten die in Tabelle 12 aufgelisteten Regelungen für Versicherte ab 18 Jahren. Kinder und Jugendliche zahlen (mit Ausnahme der Fahrtkosten) nichts dazu (
Tab. 12: Zuzahlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
LeistungZuzahlung
Daneben gibt es eine Zuzahlungspflicht zu Fahrtkosten (Rettungswagen, Taxifahrten mit Genehmigung der Kasse), die für alle Versicherten, also auch für Kinder und Jugendliche gilt. Die Zuzahlung zu jeder Fahrt beträgt 10 %, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €.
Um zu verhindern, dass es durch die Zuzahlungen zu übermäßigen finanziellen Härten für Patienten kommt, gibt es eine Belastungsgrenze. Übersteigen die Zuzahlungen zwei Prozent des jährlichen Bruttoeinkommens des Versicherten, so ist der Patient von weiteren Zuzahlungen befreit. Dabei sind sämtliche Einkommen zu addieren, also auch Einkommen der Versicherten aus Kapitalbesitz oder aus Vermietung und Verpachtung. Leben mehrere Personen im Haushalt des Versicherten, so sind deren Bruttoeinkommen zu addieren. Für den Ehepartner kann ein Freibetrag in Höhe von 15 % der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV abgezogen werden (diese entspricht dem durchschnittlichen Bruttoeinkommen aller Sozialversicherten im vorletzten Jahr, 2020: 3185 € Monatsbrutto bzw. 38 220 € Jahresbrutto), für jedes im Haushalt lebende Kind des Versicherten bzw. dessen Partners wird der Kinderfreibetrag nach dem Einkommensteuergesetz (2020: 7812 €) abgezogen.
Rechenbeispiel zur Belastungsgrenze:
Familie F. hat zwei Kinder im Alter von 10 und 12 Jahren. Das Bruttoeinkommen des Vaters in Höhe von 40 723 € ist das einzige Einkommen, das die Familie bezieht. Familie F. hat im vergangenen Jahr 578,38 € Zuzahlungen geleistet. Bruttoeinkommen der Familie abzüglich Freibetrag für die Ehefrau und die beiden Kinder:
Nebenrechnung: 38 220 € × 0,15 = 5733 €
40 723 € − (5473 € + 2 × 7812 €) = 19 366 €.
2 % davon ergeben: 19 366 € × 0,02 = 387,32 €.
Der Zuzahlungsbetrag von 578,38 € übersteigt die 2 %-ige Belastungsgrenze um 191,06 €. Diesen Betrag bekommt Familie F. von der Krankenkasse erstattet. Sie kann sich auch für das weitere Kalenderjahr von Zuzahlungen befreien lassen, wenn die Grenze von 387,32 € erreicht ist.
Leidet ein Familienmitglied an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung, wird die Belastungsgrenze bereits bei einem Prozent des Jahresbruttoeinkommens erreicht. Welche Krankheiten unter die Definition »schwerwiegend chronisch« fallen, legt eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (
Als schwerwiegend chronisch krank gelten demgemäß generell Patienten mit Pflegestufe 2 oder 3, ebenso Patienten mit einem Grad der Behinderung von mindestens 60 oder mit einer Erwerbsminderung von 60 % und mehr. Darüber hinaus sind Patienten dann schwerwiegend chronisch krank, wenn ohne eine kontinuierliche medizinische Behandlung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung