des Beispiels oben:
Wäre ein Mitglied der Familie F. schwerwiegend chronisch krank, so betrüge die jährliche Belastungsgrenze
19 366 € × 0,01 = 193,66€
2.8 Der Medizinische Dienst der Krankenkassen
Die Kassen betreiben den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) als Gemeinschaftseinrichtung (§ 278 SGB V). In jedem Bundesland ist eine Arbeitsgemeinschaft MDK in der Rechtsform einer Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet. Mitglieder der Körperschaft sind die Landesverbände der Orts-, Innungs- und Betriebskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Kassen und die Ersatzkassen. Der MDK wird von den Kassen durch eine Umlage finanziert, deren Höhe je Kasse von der Mitgliederzahl abhängt. Die Umlage wird je zur Hälfte von den Kranken- und den Pflegekassen aufgebracht, da der MDK für beide Sozialversicherungen arbeitet.
Im MDK sind Ärzte und Pflegefachkräfte beschäftigt, die im Auftrag der Kassen in Fragen der Kranken- und Pflegeversicherung begutachten und beraten. Auf die Aufgaben des MDK für die Pflegeversicherung wird im Kapitel IV 6 näher eingegangen. Die Krankenkassen ziehen den MDK zur Stellungnahme für Einzelfälle zu Rate (§ 275 SGB V). Der MDK überprüft vor allem
• die Notwendigkeit von Rehabilitationsmaßnahmen
• die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung, der Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Vorsorgekuren, häuslicher Krankenpflege,
• Arbeitsunfähigkeit.
Aufgabe des MDK beim letztgenannten Punkt ist es, Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit nachzugehen. Diese sind dann anzunehmen, wenn der Versicherte auffällig oft nur für kurze Zeit arbeitsunfähig ist oder wenn Zeiten der Krankschreibung häufig auf den Wochenanfang oder das Ende der Woche fallen. Zweifel können auch dadurch begründet sein, dass die Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt ausgestellt wurden, der durch häufige Krankschreibungen auffällig geworden ist (§ 275 Abs. 1a SGB V). Das Krankschreibungsverhalten von Ärzten wird auch im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen untersucht. (
In allen genannten Fragen entscheidet nicht der MDK, sondern die zuständige Krankenkasse. Der MDK gibt in seinen Gutachten lediglich seine Einschätzung des Sachverhalts zum jeweils vorliegenden Einzelfall wieder, der sich die Kassen jedoch in den meisten Fällen anschließen. Auf die Tätigkeit des MDK wird im Weiteren in den einzelnen einschlägigen Kapiteln eingegangen.
2.9 Versicherungsschutz für Versicherte der GKV im Ausland
Für Urlaubsreisen gesetzlich Versicherter gibt es für alle Länder der Europäischen Union sowie für Norwegen, Island und die Schweiz eine europäische Versichertenkarte (EHIC – European Health Insurance Card). Sie befindet sich auf der Rückseite der Versichertenkarte. Reisende aus der EU und den drei anderen genannten Ländern können ihrerseits eine EHIC nutzen, wenn sie nach Deutschland reisen. Die Karte berechtigt dazu, im Ausland bei einem Unfall, einer akuten Erkrankung oder bei Behandlungsnotwendigkeit aufgrund einer chronischen Krankheit Leistungen des Gastlandes in Anspruch zu nehmen. Für die Behandlung gelten die gleichen Bedingungen wie für die Bürger des Gastlandes selbst. Die Abrechnung der ausländischen Leistungserbringer erfolgt über die Krankenversicherung ihres eigenen Landes. Diese stellt danach die Behandlungskosten der deutschen Krankenkasse in Rechnung. Übersteigen die Kosten der Behandlung im Ausland jene, die bei inländischen Leistungserbringern anfielen, trägt der Patient die Zusatzkosten selbst.
Mit einigen Ländern, insbesondere Heimatländern ausländischer Arbeitnehmer in Deutschland (Serbien, Bosnien, Türkei, Tunesien) hat Deutschland ein sogenanntes Sozialversicherungsabkommen geschlossen. Reisende in diese Länder benötigen einen Urlaubskrankenschein von ihrer Kasse.
Bestehen keine Abkommen mit den Ländern, tragen die Kassen keine Kosten. Erkrankte bzw. verletzte Reisende müssen in solchen Fällen die Behandlungskosten selbst zahlen. Zur Absicherung dieses Risikos gibt es private Auslandskrankenversicherungen. Dabei ist es auch möglich, den Rücktransport nach Deutschland in den Versicherungsschutz einzubeziehen. Weder EHIC noch Sozialversicherungsabkommen beinhalten die Kostenübernahme eines Transports in das Heimatland des Reisenden.
Übungsaufgaben zu Teil II Kapitel 2
Aufgabe 1
Herr H. ist Mitglied einer Ersatzkasse; sein monatliches Bruttoarbeitsentgelt beträgt 3419 €. Seine Kasse erhebt einen kassenindividuellen Beitragssatz von 0,9 %. Errechnen Sie den Arbeitnehmer- sowie den Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung.
Aufgabe 2
Frau K. ist 56 Jahre alt. Sie war als freiberufliche Psychotherapeutin 20 Jahre lang privat krankenversichert und nimmt nun eine Tätigkeit als Angestellte in einer Rehabilitationsklinik auf. Muss Frau K. in die GKV aufgenommen werden?
Aufgabe 3
Bitte ordnen Sie zu
a) primäre Präventionb) sekundäre Präventionc) tertiäre Prävention
Aufgabe 4
Frau B. bezieht im Monat vor Beginn ihrer Arbeitsunfähigkeit ein Bruttogehalt von 1950 €. Ihr regelmäßiges Nettoeinkommen beträgt 1265,10 €. Frau B. bezieht für 25 Tage Krankengeld. Errechnen Sie das Krankengeld für Frau B.
Aufgabe 5
Auszug aus dem § 175 Abs. 4 SGB V:
»Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. […] Erhebt die Krankenkasse nach § 242 Absatz 1 erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie ihren Zusatzbeitragssatz, kann die Kündigung der Mitgliedschaft abweichend von Satz 1 bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird.«
Frau V.s Kasse erhöht den Zusatzbeitrag ab dem 1.11.2020. Bitte geben Sie an, wann Frau V. kündigen muss, um zum 31.10.2020 aus der Kasse ausscheiden zu können.
Aufgabe 6
Herr T. wurde zum 1.3.2020 befördert; sein Gehalt stieg von 4850 € auf nunmehr 5400 €. Bitte geben Sie an, wann Herr T. aus der Pflichtmitgliedschaft seiner Krankenkasse ausscheidet.
Aufgabe 7
Bitte kreuzen Sie an, welche 2 Aussagen auf den Gesundheitsfonds nicht zutreffen
1. Die Mittel, die in den Fonds einfließen, bestehen nur aus Beiträgen der Mitglieder und der Arbeitgeber bzw. der Rentenversicherung
2. Die Ausschüttung aus dem Fonds an die Krankenkassen erfolgt in Form einer Grundpauschale mit Zu- bzw. Abschlägen
3. Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesversicherungsamt verwaltet
4. Der Morbiditätszuschlag zur Grundpauschale ist abhängig davon, ob ein Versicherter einer Krankenkasse eine von 80 schweren Krankheiten hat
5. Erhöht eine Kasse ihren kassenindividuellen Beitragssatz, steigen die Einzahlungen in den Fonds
6. Die Mittel, die eine Krankenkasse aus dem Fonds erhält hängen nicht davon ab, wie viel die Mitglieder der Kasse verdienen
7. Kassen erhalten aus dem Fonds eine Pauschale für Versicherte, die sich in ein DMP eingeschrieben haben
Aufgabe 8
Bitte