nienormowany czas pracy i są nieprzewidywalni w swoim zachowaniu związanym z aktywnością fizyczną i jedzeniem;
• mają wysoki próg bólowy;
• odczuwają lęk przed igłą.
4.9. ROZPOCZĘCIE TERAPII POMPOWEJ I DAWKOWANIE INSULINY
Najczęściej leczenie pompą insulinową wprowadzane jest u pacjentów leczonych metodą intensywnej insulinoterapii, w której zasady dawkowania insuliny posiłkowej i bazalnej są podobne jak przy ciągłym podskórnym wlewie. Pacjenci leczeni konwencjonalnie wymagają dodatkowego szkolenia w zakresie funkcjonalnej terapii. Zmiana metody leczenia może być przeprowadzona w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych. Zależy to od doświadczenia ośrodka diabetologicznego i stopnia współpracy pacjenta z ośrodkiem. Zwykle leczenie pompami wprowadzane jest u pacjentów z co najmniej rocznym stażem choroby, jednak wiele klinik diabetologicznych rozpoczyna je w krótkim czasie, do miesiąca po rozpoznaniu cukrzycy.
4.9.1. OBLICZANIE CAŁKOWITEJ DAWKI INSULINY PRZY ZMIANIE METODY LECZENIA
Jednym z podstawowych założeń przy zmianie metody jest redukcja dobowej dawki insuliny o 10–25%. Konieczne jest oznaczanie dobowego 7-punktowego profilu glikemii, zarówno przed zmianą leczenia, jak i po wprowadzeniu pompy. Wskazane jest stosowanie systemu wymiennikowego (food counting) do obliczania dawki insuliny posiłkowej. Dawka insuliny posiłkowej jest zależna od ilości wymienników, wrażliwości na insulinę i glikemii przed posiłkiem. Tabela 4.2 zawiera schemat postępowania (10 kroków) przy zmianie metody na ciągły podskórny wlew.
Tabela 4.2. Procedura postępowania przy zmianie metody leczenia na ciągły podskórny wlew insuliny
CGMS (continuous glucose monitoring system) – ciągły system monitorowania glikemii; CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) – ciągły podskórny wlew insuliny; ISF – insulin sensitivity factor; NPH – neutral protamine Hagedorn.
Źródło: materiał własny.
4.9.2. OBLICZANIE DAWKI INSULINY BAZALNEJ
Całkowita dawka dobowa dzielona jest na część insuliny bazalnej i insuliny posiłkowej. Insulina bazalna stanowi według najnowszych rekomendacji 30–50% dawki dobowej. Ilość insuliny we wlewie podstawowym rozkładana jest równomiernie na każdą godzinę i programowana przez liczbę jednostek insuliny na godzinę. Osoby z „efektem brzasku” mają zwiększane przepływy godzinowe od 3.00 nad ranem. Podstawą do adaptacji dawki insuliny bazalnej jest wartość glikemii w godzinach nocnych i na czczo. W niektórych ośrodkach insulinę bazalną ustala się przez okres 3 dni, podczas których wprowadza się okresy głodzenia w kolejnych porach dnia. Zapotrzebowanie na insulinę bazalną może być również wyznaczane na podstawie systemu ciągłego monitorowania glikemii, w którym dobowy profil określony jest przez 288 pomiarów.
4.9.3. INSULINA POSIŁKOWA
Dawka insuliny posiłkowej zależy od ilości wymienników, wrażliwości na insulinę i glikemii przed posiłkiem. Zasady te są takie same jak przy funkcjonalnej insulinoterapii i zostały już wcześniej opisane. Dodatkowo wskazane jest obliczanie wymienników białkowo-tłuszczowych w celu obliczenia dawki insuliny w bolusie złożonym czy przedłużonym. Na potrzeby leczenia pompami insulinowymi wprowadzono pojęcie „wymiennik białkowo-tłuszczowy”, definiowany jako 100 kcal z produktów białkowo-tłuszczowych. Indywidualnie dla każdego pacjenta wyznaczany jest wskaźnik insulina–wymiennik. Ta sama ilość insuliny podawana jest na jeden wymiennik węglowodanowy i jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy (ryc. 4.3).
Rycina 4.3. Schemat dawkowania insuliny posiłkowej.
n (number) – liczba; WBT – wymiennik białkowo-tłuszczowy; WI – wskaźnik insulina–wymiennik (indywidualny wskaźnik insulinowrażliwości); WW – wymiennik węglowodanowy.
Insulina posiłkowa programowana jest i podawana bezpośrednio przed posiłkiem, a w przypadku małych dzieci może być rozłożona na dwa lub więcej bolusów posiłkowych. Jeżeli stosowana jest insulina ludzka, konieczne jest programowanie bolusa co najmniej 20–30 minut przed posiłkiem. Przedstawiony powyżej system kalkulacji i dawkowania insuliny w terapii pompowej pozwala na indywidualizację leczenia dziecka z cukrzycą.
4.10. PODSUMOWANIE
✓ Metoda prowadzonej insulinoterapii jest jednym z istotnych czynników mających bezpośredni wpływ na ryzyko wystąpienia zmian narządowych.
✓ Funkcjonalna intensywna insulinoterapia jest metodą z wyboru w leczeniu cukrzycy typu 1 niezależnie od wieku pacjenta.
✓ Ciągły podskórny wlew insuliny może być wprowadzony u każdego pacjenta wymagającego leczenia insuliną i akceptującego powyższą metodę leczenia. Jest on wskazany przede wszystkim w przebiegu cukrzycy powikłanej częstymi epizodami hipoglikemii, bezobjawowymi i ciężkimi niedocukrzeniami.
✓ Przebieg leczenia pompami insulinowymi może być powikłany epizodami kwasicy ketonowej i zanikami tkanki podskórnej.
✓ Przy rozpoczynaniu leczenia pompą insulinową programowanie insuliny bazalnej i posiłkowej prowadzi się na podstawie algorytmów, w których zmiennymi są indywidualne parametry pacjenta, takie jak insulinowrażliwość, masa ciała, czas trwania choroby.
Piśmiennictwo
1. Błazik M., Pańkowska E.: The education of patients in prandial insulin dosing related to the structure of bolus calculators. Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab. 2010, 16(4): 301–305.
2. Colino E., Martín-Frías M., Yelmo R. i wsp.: Impact of insulin pump therapy on long-term glycemic control in a pediatric Spanish cohort. Diabetes Res. Clin. Pract. 2016, 113: 69–76.
3. Danne T., Bangstad H.J., Deeb L. i wsp.: ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatr. Diabetes 2014, 15(supl. 20): 115–134.
4. Fatourechi M.M., Kudva Y.C., Murad M.H. i wsp.: Clinical review: Hypoglycemia with intensive insulin therapy: A systematic review and meta-analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009, 94(3): 729–740.
5. Group D.S.: Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: Dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002, 325(7367): 746.
6. Kordonouri O., Hartmann R., Remus K. i wsp.: Benefit of supplementary fat plus protein counting as compared with conventional carbohydrate counting for insulin bolus calculation in children with pump therapy. Pediatr. Diabetes 2012, 13(7): 540–544.
7. Mukhopadhyay A., Farrell T., Fraser R.B., Ola B.: Continuous subcutaneous insulin infusion vs intensive conventional insulin therapy in pregnant diabetic women: A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007, 197(5): 447–456.
8. Pańkowska E.: Prospective Polish insulin pump therapy programme in children with type 1 diabetes. Med. Wieku Rozw. 2012, 16(1): 10–14.
9. Pańkowska E., Błazik M., Dziechciarz P. i wsp.: Continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in children with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis of randomized control trials. Pediatr. Diabetes 2009, 10(1): 52–58.
10. Pickup J.C., Sutton A.J.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: Meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet. Med.