legal y asistencia social
No menos importante es el aprendizaje de las competencias específicas para desarrollar el rol profesional o pericial de manera óptima, dada la responsabilidad que conlleva el quehacer de la asistencia no solo desde la capacidad técnica de quien realiza la evaluación, sino también por la responsabilidad social evidente y trascendente que significa este rol. Para lo anterior, el trabajo profesional debe poseer la experiencia y rigurosidad científica en los métodos que se aplican, es decir, debe existir un adecuado manejo de la técnica que se utilice, basándose en la evidencia empírica y científica.
La exploración física y el registro de evidencia (por ejemplo: fotos) deben ser realizados de manera inmediata en todo caso que existan lesiones agudas presentes o, bien, si la perpetración del delito ocurrió dentro de las 72 horas previas. De no ser así, se sugiere postergar el examen a la instancia más próxima acordada, en la cual se cuente con un equipo entrenado en estos procedimientos.
2ª sugerencia. Evaluar indicación de toma de muestras para los estudios microbiológicos, tales como frotis, flujos y cultivos de secreción vaginal (cultivo corriente, gonorrea, Chlamydia, vaginosis bacteriana)
Evaluación de identificación de ITS en menores de edad
Aproximadamente 5% de los niños víctimas de algún delito sexual adquiere una infección de transmisión sexual (ITS) y la identificación de alguna de ellas en menores prepuberales, más allá del período neonatal, sugiere que han sido víctimas de abuso sexual.
La data del delito es importante para la toma de muestra, ya que si la exposición inicial es reciente, los agentes infecciosos adquiridos no han producido una concentración suficiente de organismos para tener resultados positivos. Una visita de seguimiento aproximada de dos semanas después de la exposición sexual más reciente puede incluir un nuevo examen físico y la recolección de una nueva muestra. Si el o la menor fue abusado por un período prolongado o ha transcurrido una cantidad sustancial de tiempo entre el último episodio de sospecha de abuso y la evaluación médica, un solo examen puede ser suficiente.
La significación médico legal de una infección que podría haber sido adquirida de forma sexual y las medidas recomendadas en relación con la denuncia de sospecha de violencia sexual infantil varían según el organismo específico identificado (Tabla 8-3).
Tabla 8-3. ITS en menores de edad, evidencia médico legal y recomendación de denuncia
| ITS | Evidencia de AS | Acción sugerida |
| Gonorrea | Diagnóstica | Denunciar |
| Sífilis | Diagnóstica | Denunciar |
| VIH | Diagnóstica | Denunciar |
| Chlamydia trachomatis | Diagnóstica | Denunciar |
| Trichomona vaginalis | Alta sospecha | Denunciar |
| Condiloma acuminado | Sospecha | Seguimiento médico en primera instancia |
| Herpes genital | Sospecha | Denunciar |
| Vaginosis bacteriana | No concluyente | Seguimiento médico |
La regla general de que las infecciones de transmisión sexual más allá del período neonatal son la evidencia de abuso sexual tiene excepciones. En el caso de gonorrea, sífilis y condiloma (verrugas anogenitales), se debe descartar la transmisión vertical. En este último caso existe evidencia que sería sospechoso de abuso sexual cuando están presentes en niños mayores de 3 años. En VIH, descartar la transmisión perinatal o por transfusión. En el caso de herpes genital, si no existe historia de autoinoculación.
El examen físico y toma de muestra de los niños evaluados por delito sexual debe llevarse a cabo de una manera diseñada para minimizar el dolor y el trauma para el niño. La recolección de muestras vaginales en las niñas prepúberes puede ser muy incómoda y debe ser realizada por un médico con experiencia para evitar el trauma psicológico y físico de la niña. La decisión de obtener muestra de flujo genital o anal para evaluar la presencia de una infección de transmisión sexual debe hacerse caso a caso. En la Tabla 8-4 se exponen algunas situaciones de alto riesgo de una infección de transmisión sexual y constituye una importante prueba médico legal.
Si un niño tiene signos o alguna evidencias de una infección que puede transmitirse por vía sexual, se deben tomar muestras para otras infecciones frecuentes antes de iniciar cualquier tratamiento, ya que pudiera interferir con el diagnóstico de las otras infecciones de transmisión sexual.
Durante el examen inicial y el de seguimiento a las dos semanas (si procede) se debe realizar:
• La inspección visual de la zona oral, genital, perianal. Observar presencia de flujo genital, su olor, color, también sangrado, irritación, verrugas y lesiones ulcerosas. Se deben obtener muestras de todas las lesiones vesiculares o ulcerosas genitales o perianales compatibles con herpes genital, y luego se envía para hacer un cultivo viral.
• Recoger muestra para Neisseria gonorrhoeae en cultivo de la faringe y el ano en niños y niñas; la vagina en las niñas y la uretra en los varones. Muestras cervicales no se recomienda para las niñas prepúberes. Las muestras de la vagina, la uretra, la faringe o del recto deben enviarse en medios selectivos para el aislamiento de N. gonorrhoeae.
Tabla 8-4. Situaciones de alto riesgo de ITS que sugieren toma de exámenes microbiológicos en pacientes víctimas de violencia sexual
| El menor tiene o ha tenido signos o síntomas de una ITS, incluso en ausencia de sospecha de abuso sexual, como secreción vaginal o dolor, comezón o mal olor genital, presencia de úlceras genitales u otras lesiones. |
| Un agresor sospechoso es conocido por tener una ITS |
| Un hermano u otro niño o adulto en el hogar o el entorno inmediato del niño tiene una ITS |
| El paciente o alguno de los padres solicita las pruebas microbiológicas y serológicas |
| Hay evidencia presente de penetración genital, oral o anal o la eyaculación |
• Los cultivos para Chlamydia trachomatis en muestras obtenidas por el ano en los niños y niñas y de la vagina en las niñas. La probabilidad de recuperar C. trachomatis de la uretra de niños prepúberes es demasiado bajo para justificar el trauma implicado en la obtención de una muestra intrauretral. Sin embargo, una muestra del meato debe ser obtenida si la secreción uretral está presente. Muestras faríngeas para C. trachomatis no se recomiendan para niños de ambos sexos, ya que el rendimiento es bajo, y la infección perinatal adquirida puede persistir más allá de la infancia. Se pueden utilizar los sistemas de cultivo estándar para el aislamiento de C. trachomatis y reacción de polimerasa en cadena (PCR) para la detección en muestras vaginales o urinarias en las niñas.
• Tomar cultivo en fresco de una muestra de exudado vaginal