Chile, la epidemia se inicia en 1984 con la detección de seis casos en hombres en la región central del país. En 1985, se notifica el primer caso en una mujer. Según datos del Ministerio de Salud, entre 1990 y 2009 han muerto 6.229 personas por sida y se han notificado 24.014 casos de VIH/sida hasta el 2010. Aproximadamente la mitad de los casos están notificados como sida y la otra mitad como VIH. Desde el inicio de la epidemia en Chile en 1984 hasta el 2010, la tasa de notificación ha ido en aumento, entre 0,1 a 4,1 casos por 100.000 habitantes.
A pesar de que el riesgo real de infección con VIH por una exposición sexual es bajo, el contexto y las características de los sucesos de violencia sexual pueden ofrecer condiciones para que este riesgo se vea incrementado. En el sexo consentido, el riesgo de transmisión del VIH por coito vaginal es de 0,1%-0,2% (exposición de mediano riesgo) y para las relaciones sexuales anales receptivas, de 0,5% a 3% (exposición de alto riesgo). La posibilidad de transmisión del VIH a través del sexo oral es de modo sustancial menor y se considera de bajo riesgo.
Las evidencias indirectas sobre los posibles beneficios del uso de fármacos, el alto costo de estos, los posibles efectos adversos, la baja adherencia al tratamiento, la percepción de riesgo y las repercusiones individuales emocionales y sociales asociadas a este tema hacen recomendable sistematizar la atención de las personas que han sufrido una violación, para prevenir el riesgo de infección por VIH.
Los datos sobre la eficacia y seguridad de la terapia retroviral (TRV) en menores y adultos agredidos sexualmente son insuficientes, aunque se ha descrito que disminuye de manera significativa el riesgo de infección en casos de transmisión percutánea con agujas infectadas y por transfusiones.
El tratamiento es bien tolerado por lactantes, prescolares y escolares (con y sin infección por VIH). Los menores tienen un mínimo riesgo de reacciones adversas graves, ya que el tiempo recomendado para la profilaxis es breve. El beneficio potencial de tratar a un niño abusado sexualmente debe ser mayor que el riesgo de las reacciones adversas. Si el niño parece estar en riesgo de transmisión del VIH, se debe discutir la indicación de la TRV con el/los cuidador(es), incluyendo su toxicidad y desconocida eficacia.
Luego de la indicación de estudio serológico basal para HIV, el tratamiento profiláctico inmediato post exposición con zidovudina es el que ha demostrado menor riesgo de adquirir VIH. En Chile, el esquema profiláctico medicamentoso que se sugiere es biasociado y debe proporcionarse por 4 semanas, independiente del resultado del examen de HIV basal, e incluye zidovudina (AZT) 300 mg, 1 comprimido 2 veces al día, más lamivudina (3 TC) 150 mg, 1 comprimido 2 veces al día.
La iniciación de la terapia para prevenir el VIH debe ser tan pronto como sea posible y no más allá de transcurridas 72 horas después de la agresión, para aumentar el posible beneficio. El tratamiento debe indicarse e iniciarse en el servicio de urgencia. Luego ser indicado el tratamiento completo por un especialista en infectología.
En relación al período de ventana, depende de la sensibilidad de los exámenes serológicos utilizados. En la actualidad el período máximo de tiempo en Chile alcanza a los 3 meses. Las técnicas de tamizaje más usadas con frecuencia corresponden a enzimoinmunoensayo (ELISA), con técnicas de tercera generación que permiten detectar todas las clases de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM).
7ª sugerencia. Evaluar indicación de vacuna para el virus papiloma humano
Como forma parte del programa nacional de vacunación en muchos países, la normativa internacional no la considera de manera directa, como parte del manejo en paciente con agresión sexual aguda. En Chile todavía no forma parte del programa nacional de inmunizaciones. Su indicación debe ser valorada caso a caso, por el especialista. El Instituto de Salud Pública (ISP) aprobó la vacuna cuadrivalente antivirus papiloma humano, en niñas y mujeres de 9 a 45 años, desde hace ya varios años y recientemente se ha autorizado también su uso en niños y hombres de 9 a 26 años, para la prevención de verrugas genitales y cáncer de ano.
La vacuna cuadrivalente es útil para la prevención del cáncer cervical, hasta en 70%, causados por VPH tipos 16 y 18. Apropiada para prevenir el contagio de hasta 90% de las verrugas genitales. Y conveniente para prevenir las lesiones precancerosas o displásicas causadas por los serotipos VPH 6, 11, 16 y 18; tales como neoplasia intraepitelial de la vulva, neoplasia intraepitelial de la vagina, neoplasial intraepitelial cervical grado 2 y 3, hasta en 50% y neoplasia intraepitelial cervical grado 1, hasta en 35%.
8ª sugerencia. Evaluar indicación de anticoncepción de emergencia
La probabilidad de embarazo espontáneo después de una relación sexual sin protección varía según el día del ciclo menstrual en que ocurre: 15% si ocurre 3 días antes de la ovulación; 30% si ocurre 2 días antes; 12% si ocurre en el día de la ovulación; y cercano al 0% si ocurre después de la ovulación.
Cuando las relaciones sexuales son entre parientes, existe un aumento en el riesgo de malformaciones congénitas menores, mayores y de retardo mental en el recién nacido, en comparación con la población general de progenitores no consanguíneos. Todas las personas son portadoras de genes nocivos, la mayoría de los cuales son recesivos y no se expresan. En casos de incesto por agresión sexual aguda, el riesgo puede aumentar hasta en 50% si se trata de familiares de primer grado, es decir, padre-hija, hermano-hermana.
Si la víctima es una adolescente en etapa reproductiva, tiene derecho a ser informada de manera adecuada, que existe una forma efectiva y segura de prevenir un embarazo no deseado como producto de la agresión aguda, para que decida de modo libre si utilizarla o no.
La anticoncepción hormonal de emergencia (AE) es un método que se usa de acuerdo a un protocolo validado en términos científicos, después de una relación sexual sin protección, para prevenir un embarazo no deseado. Esta forma de anticoncepción de emergencia cuenta con un registro sanitario en muchos países y de igual modo posee registro sanitario vigente en nuestro país desde el 2001, en el caso del levonorgestrel de 0,75 mg.
Los métodos hormonales utilizados son píldoras de progestina pura que contienen levonorgestrel y píldoras combinadas que contienen etinilestradiol (EE) y levonorgestrel (método de Yuzpe).
Píldoras de progestina pura. Es el método de elección porque es más efectivo y tiene menos efectos secundarios. Se administran dos dosis de 750 mcg de levonorgestrel (LNG), separadas por 12 horas, 1 pastilla cada vez. En Chile, este producto fue aprobado por el Instituto de Salud Pública el 2004. Si no se dispone de este producto, puede usarse levonorgestrel 30 microgramos y, en este caso, se administran 25 pastillas cada vez (750 mcg).
Píldoras combinadas. Se administran dos dosis de 100 mcg de etinilestradiol más 500 mcg de levonorgestrel, separadas por 12 horas. No existe en el país un producto registrado con esta formulación. En la práctica, se indican 4 pastillas (por cada dosis) de anticonceptivos orales con bajo contenido de etinilestradiol y levonorgestrel.
• Mecanismo de acción: depende de la fase del ciclo en que se use la anticoncepción hormonal de emergencia. Puede inhibir la ovulación, alterar el moco cervical, alterar el transporte de gametos e inhibir la fecundación. No inhibe la implantación. Los preparados usados no son efectivos si ya ha ocurrido la fecundación. Por lo tanto, no son abortivos.
• Administración: la anticoncepción de emergencia debe usarse dentro de las 72 horas de la relación sexual sin protección. Ambos métodos tienen su máxima efectividad –casi 100%– si se administran dentro de las primeras 24 horas. Por esta razón, es la primera medida preventiva a usar después de una violación.
• Eficacia anticonceptiva: la tasa de embarazos es entre 1 y 3 de cada 100 mujeres expuestas. El levonorgestrel es más efectivo que el régimen de Yuzpe y con él se evita alrededor de 85% de los embarazos. Cuando se usa el método de Yuzpe se evita alrededor de 60% de los embarazos que se habrían producido al no usar anticoncepción de emergencia.
9ª sugerencia. Derivación interdisciplinaria. Considerar ginecología infantojuvenil, pediatría, obstetricia, infectología, salud mental, asistencia legal y/o asistencia social
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