Manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial
La depresión postparto se manifiesta de manera similar a otros episodios depresivos unipolares, caracterizándose por un cuadro sostenido de tristeza, anhedonia, anergia, alteraciones en sueño, apetito, baja en libido, fallas de concentración y cogniciones negativas. De modo característico las depresiones postparto suelen ir acompañadas de mayor irritabilidad, síntomas ansiosos y cogniciones depresivas centradas en la maternidad, como sentirse sobrepasada o incapaz, culpa o vergüenza por haber fracasado como madres. En su evolución pueden surgir ideas de muerte, ideación suicida o de agredir al recién nacido. Estas ideas por lo habitual tienen un carácter intrusivo y son consideradas como inaceptables (egodistónicas), por lo que generan gran sufrimiento en la madre, así que siempre deben ser exploradas. La presencia de síntomas psicóticos, tales como conductas bizarras, desorganización, alucinaciones e ideas delirantes, se considera una urgencia psiquiátrica, con alto riesgo para la madre y el recién nacido.
La depresión postparto debe ser distinguida de los síntomas físicos que pueden ser normales tras el nacimiento del bebé. Las dificultades en el sueño son frecuentes en el postparto y pueden distinguirse preguntando si la madre es capaz de dormir una vez que el bebé logra conciliar el sueño. La fatiga o cansancio es frecuente, pero no debiera obligarla a permanecer acostada. La falta de apetito en los cuadros depresivos suele ir acompañada de una baja de peso significativa y por una incapacidad para disfrutar la comida. Otro elemento distintivo es la tristeza como emoción predominante y la disminución en la capacidad hedónica.
La disforia postparto o baby blues es una condición transitoria que ocurre entre 40% y 80% de las mujeres y se caracteriza por síntomas depresivos leves, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, fallas de concentración e insomnio. Estos síntomas suelen iniciarse a los dos a tres días del postparto y se resuelven en forma espontánea en las primeras dos semanas. Al ser una condición leve y transitoria no requiere tratamiento, pero dada su alta frecuencia resulta fundamental educar a las mujeres sobre posibles cambios anímicos normales en el postparto y su evolución.
Tamizaje
Se sugiere realizar en forma rutinaria tamizajes dirigidos a detectar la depresión después del nacimiento del bebé, aunque no reemplazan la evaluación clínica que debe efectuar el equipo a cargo. El test más utilizado para esta finalidad es la Escala de Depresión Post Parto de Edimburgo, que se encuentra validado y traducido a múltiples idiomas. Es un test de autorreporte de 10 ítems, en los que se puntúa entre 0 y 3 puntos, con un máximo de 30 puntos, y con un punto de corte de 12 o más puntos para sospechar la depresión. Para esta escala se describe un valor predictivo positivo entre 25% y 78%, una sensibilidad y especificidad entre 80% y 90%. En Chile, se encuentra validada con una sensibilidad de 100%, especificidad de 80% y un valor predictivo positivo de 37%, utilizando un corte de 10, y se aplica en forma rutinaria a los 2 y 6 meses del alumbramiento.
Al ser un instrumento de tamizaje, en caso de un resultado sospechoso de depresión postparto se debe realizar una entrevista dirigida y un adecuado examen mental para hacer el diagnóstico.
Prevención
Existen estudios dirigidos a evaluar la eficacia de las estrategias psicosociales y farmacológicas para la depresión postparto. Un estudio ha demostrado utilidad en el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina) en su prevención en pacientes de alto riesgo, observando tasas de forma significativa más bajas en el grupo con antidepresivo, aunque con un muy bajo número de participantes. Dentro de las intervenciones psicosociales existe buena evidencia para recomendar la psicoterapia interpersonal, visitas domiciliarias profesionales o intervenciones de apoyo telefónico.
En la práctica clínica recomendamos que los pacientes que han presentado episodios depresivos severos previos o depresiones postparto recurrentes reciban tratamiento farmacológico inmediato luego del alumbramiento con el medicamento que ha sido eficaz en los episodios previos o una alternativa segura en lactancia. En pacientes que presentan factores de riesgo significativos para depresión postparto o que han tenido episodios depresivos previos que no han requerido tratamiento farmacológico o han sido tratadas con psicoterapia, sugerimos psicoterapia o realizar un seguimiento cercano para detectarla de modo precoz e iniciar un tratamiento oportuno.
Se han realizado estudios utilizando tratamiento hormonales y suplementos nutricionales como selenio, ácido docosahexanoico y eicosapentanoico, sin evidencia aún como para ser recomendados en la prevención de la depresión postparto.
Tratamiento
En pacientes con cuadros depresivos leves a moderados, es decir, con síntomas que no limitan severamente su funcionalidad, que no están acompañados de síntomas ansiosos o irritabilidad importantes, que no han presentado ideación suicida, ideas de agredir a su bebé o síntomas psicóticos, el tratamiento de elección es la psicoterapia, en especial para evitar la exposición neonatal a psicofármacos. El uso de antidepresivos es una alternativa razonable en estos casos cuando no es posible el acceso a psicoterapia, por preferencia de la paciente o por antecedente de buena respuesta previo. Existe buena evidencia para la psicoterapia interpersonal y cognitivo conductual para la depresión postparto y para la depresión unipolar en general.
En pacientes con cuadros depresivos moderados a severos recomendamos, de estar disponible, la derivación a psiquiatría y el inicio de antidepresivos. Existen escasos estudios que avalen el uso de antidepresivos específicos en depresión postparto, por lo que las recomendaciones se extrapolan principalmente de la experiencia en depresión unipolar. Hay evidencia de seguridad en el uso de antidepresivos en lactancia, siendo la mayo-ría de los nuevos antidepresivos con frecuencia indetectables en la lactancia materna, por lo que la indicación es su mantención. Recomendamos utilizar de primera línea un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), dado su perfil de seguridad y buena tolerancia. La sertralina y la paroxetina serían aquellas con menor paso a la leche materna, por lo que serían la alter-nativa de elección, mientras que la fluoxetina y el citalopram tendrían una mayor tendencia a acumularse en el lactante; sin embargo, esto no contraindica su uso en particular si han sido efectivas durante el embarazo o episodios previos. Siempre que utilicemos un antidepresivo debemos realizar primero una apropiada psicoeducación, para una toma que involucre al paciente e idealmente a su pareja, con posterioridad un adecuado seguimiento y titular el tratamiento hasta lograr la eutimia.
En pacientes que presenten síntomas ansiosos importantes o marcado insomnio asociado es posible indicar en forma conjunta una benzodiazepina o un inductor del sueño. La alternativa de elección en lactancia es el lorazepam, ya que presenta vida media más corta y no tiene metabolitos activos que puedan acumularse en el lactante. Siempre se deben emplear en las dosis útiles más bajas posibles y por un período breve.
Como medidas generales resulta muy importante educar a la paciente y a sus familiares más cercanos, en especial a la pareja, sobre el diagnóstico, tratamiento y pronóstico, recomendar el apoyo en el cuidado del lactante, en particular en las noches, para favorecer el descanso de la paciente.
En casos severos, que se asocian con idea-ción suicida, ideas de agredir al recién nacido o síntomas psicóticos, deben ser derivadas de urgencia a psiquiatría e indicar acompañamiento continuo por personal debidamente entrenado o familiares responsables hasta ser evaluadas por el especialista y definir un plan de manejo. En casos severos o refractarios a tratamiento, la terapia electroconvulsiva es una buena alternativa, al ser muy eficaz, rápida, segura y compatible con la lactancia materna.
Desaconsejamos el uso de antipsicóticos (por ejemplo, sulpiride) en el manejo de la depresión postparto, la disforia premenstrual y como galactogogo, dada la ausencia de evidencia de efectividad en las dos primeras condiciones, paso a la leche materna e insuficiente constancia de seguridad para el lactante.
Conclusiones
La depresión postparto es una condición frecuente, que afecta al 13% de las mujeres, se convierte en una de las principales causa de morbilidad en el postparto e impacta de manera negativa al desarrollo del recién nacido. En la actualidad es subdiagnosticada