en el proceso de decidir tomar un paciente en tratamiento. Sin embargo, la experiencia indica que es el punto de mayor fragilidad, el acto donde más errores se cometen. A veces por apuro, otras por impericia, las más porque no se tiene en claro la importancia de tal operación clínica.
La historia clínica remite al pasado con la finalidad de poder abordar inteligentemente el presente. No solo interesan los síntomas actuales sino los procesos y caminos que llevaron a su cimentación como tales.
No hay que olvidar que los síntomas actuales son afloramientos de cursos previos, latentes o no, profundamente arraigados, exacerbaciones de cronicidades o actualización de tendencias y predisposiciones que existen en todas las personas.
Esta consideración implica que toda indagación de la historia clínica debe incluir un listado, lo más completo posible, de los padeceres del paciente, con su cronología desde la infancia a la actualidad, así como las circunstancias de aparición, duración, consecuencias, etc. Lo mismo puede decirse de accidentes, shock, pérdidas y cualquier otra experiencia intensa que la persona haya vivido.
Estructura de la historia clínica
La historia clínica consta de dos segmentos básicos que convergen en un mismo acto clínico de diagnóstico. Por una parte, la anamnesis, que consiste en un interrogatorio dirigido que posee una estructura, un protocolo y un objetivo establecido; por la otra, el examen semiológico, que apunta a efectuar una evaluación de las diferentes áreas de conducta y el examen global de los sistemas y funciones psicofísicas del paciente. Algunas de las informaciones de esta encuesta tienen un carácter médico o psicológico y el terapeuta floral puede estar alejado de la posibilidad concreta de dar estas referencias sobre ellas. Sin embargo, los pacientes suelen tener conocimientos, por informaciones previas recibidas en consultas con otros profesionales en estas materias, y es positivo incluir tales datos con las reservas correspondientes. De todos modos, aunque lo que se pretende en la tarea floral es algo muy distinto a la del médico o el psicólogo, la responsabilidad sobre el paciente debe llevar al terapeuta a lograr obtener las evoluciones que sean pertinentes para poder brindarle una mejor ayuda.
1. La anamnesis
Este proceso incluye tanto la indagación de lo próximo como la crónica de lo remoto en la historia del paciente.
1.1 La anamnesis próxima
La anamnesis próxima o cercana es la parte de la historia clínica relacionada con los síntomas actuales y colindantes a la situación presente. Aquí también se busca información en relación con lo que el paciente sabe de su enfermedad. Hay siete preguntas básicas para ser formuladas:
• ¿Cuál es el motivo de consulta?
Se refiere a las quejas o dolores que llevan al paciente a la consulta. También es importante indagar los motivos inconscientes que lo mueven a pedir ayuda, el grado de conciencia de enfermedad que posee, si viene por opción o porque lo mandan, etc. Aquí hay que diferenciar los motivos manifiestos y los latentes, los dichos y los ocultos.
En una de sus conferencias Raúl Pérez relata lo siguiente:
Una pregunta importante, con frecuencia la primera que suelo hacer, es cómo llegó a consultar. A veces este dato lo tenemos en el primer contacto telefónico que establece el paciente para pedir asistencia; pero en otros casos debemos develar la incógnita durante la entrevista. Este no es un tema menor, ya que muchas personas, suelen venir por recomendación (o incluso por imposición) de familiares o amigos, pero ellos personalmente casi no tienen interés por realizar un proceso terapéutico. Otros concurren pero dicen que “no creen en las flores”.
Hay oportunidades en que la solicitud de entrevista la hace otra persona y no el propio interesado. Esto es normal en el caso de niños o adolescentes, pero no se justifica en personas adultas.
Cuando este es el caso, suelo decirle a quien llama que le dé mi número al paciente para que él proceda a llamarme, ya que debe “hacerse cargo” de su responsabilidad para comenzar un tratamiento. Muchísimas veces el paciente jamás realiza el llamado para concretar su entrevista. Otras, si se le otorgó un turno por medio de otra persona, el interesado no concurre.
El máximo ejemplo práctico que puedo ofrecer en relación con esto es el caso de una paciente que se hallaba en tratamiento conmigo y deseaba “ayudar” a una amiga que tenía varios padecimientos, recomendándole terapia floral. Como esa persona atravesaba en ese momento importantes problemas económicos, mi paciente no solo le reservó un horario para consulta, sino que dejó pagado el valor de la misma para su amiga, a pesar de mis recomendaciones en contrario, y mucho menos que abonara la consulta.
Lo concreto es que su amiga, con todas las dificultades allanadas, jamás concurrió a consultar. Es más, ni siquiera llamó para cancelar la entrevista.
• ¿Cuándo se iniciaron los síntomas?
Es importante ayudar al paciente a deslindar el inicio de las molestias actuales del origen de la enfermedad. Averiguar si se trata de un episodio evolutivo, de una recidiva, de la reiteración de una crisis, del agravamiento de un proceso preexistente, etc. Pero también es importante que el paciente describa bien las causas del dolor actual.
• ¿Cuándo comenzó la enfermedad?
Tratar de rastrear en la historia del paciente los primeros síntomas de la enfermedad y sus formas de inicio, así como la secuencia de síntomas que se fueron dando en el tiempo.
• ¿Cómo evolucionaron los síntomas?
¿Hubo etapas de remisión? ¿La evolución fue progresiva o insidiosa? ¿Hubo crisis? ¿Estas evoluciones están relacionadas con algo en particular?
• ¿Qué tratamientos le proporcionaron?
Qué tratamientos realizó para obtener cura y cuáles los resultados obtenidos. ¿Durante cuánto tiempo llevó a cabo cada uno? ¿Los hizo de un modo responsable?
• ¿Cuales son las molestias actuales?
Esta pregunta se cruza con la primera y gira en torno de cómo están los síntomas que el paciente tiene en el momento de la consulta. En este tema es valiosa la vivencia subjetiva del paciente en torno de sus padeceres, la descripción en imágenes vívidas y coloridas, que permitan al terapeuta tener un panorama de lo que sucede en cuanto a actitud y resonancia de la enfermedad en la conciencia psíquica. Del mismo modo es significativa la respuesta de la familia y de los amigos con relación a sus molestias. Esto es particularmente importante “sobre todo en enfermedades graves, donde además de todo lo que se pueda instrumentar como recursos terapéuticos, debemos considerar qué infraestructura social y humana rodea al paciente. En muchos casos, será necesario mantener entrevistas con miembros del grupo familiar, o amigos del paciente para asesorar o efectuar recomendaciones terapéuticas. En esas entrevistas además, se pueden obtener por medio de estas personas otros datos diagnósticos importantes” (Raúl Pérez).
• ¿Qué impedimentos provocan estos síntomas?
Es decir qué consecuencias conlleva para el paciente los síntomas que tiene, en términos de lo que le impide hacer y le hace hacer en su vida, qué beneficios le proporciona, qué límites le impone y qué reacciones emocionales le provoca.
1.2 La anamnesis remota
La anamnesis remota es la parte de la historia clínica en la cual se hace una crónica y registro de los antecedentes pasados del paciente. Incluye:
I. Los antecedentes personales
a) generales: lugar de nacimiento, lugares donde ha vivido, profesión y/o tarea laboral actual y anteriores, dónde y cómo vive, alimentación, hábitos, pasatiempos e intereses, un día de la vida y un fin de semana;
b) psicosociales: núcleo familiar, relaciones laborales, amistades, núcleos a los cuales pertenece, etcétera;
c)