Aquí se prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de referencia nacional, resuelven los problemas de salud de gran complejidad, cuentan con recursos de tecnología de punta, intervención quirúrgica de gravedad, se pueden realizar trasplantes, cuidados intensivos, cuentan con especialidades médicas reconocidas por la ley.
El Ministerio de Salud posee la mayor cantidad de unidades de nivel I, II y III del país; entonces, comprende una mayor participación porcentual de los servicios de salud (47 %) y da cobertura al 51 % de la población (Lucio et al., 2011, p. 181). Sobrepasa, así, al total de unidades del IESS, ISSF e ISSPOL combinadas. Los servicios de salud municipales tienen a su cargo a las direcciones de higiene para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario, a excepción de las direcciones de Quito y Guayaquil, que incluyen algunos servicios ambulatorios y hospitalarios.
La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una entidad autónoma con servicio social, cuyo financiamiento proviene principalmente de la Lotería Nacional. Dispone de cuatro hospitales, dos de medicina general y dos especializados en la ciudad de Guayaquil. La Sociedad de Lucha contra el Cáncer (Solca) es una entidad sin fines de lucro, con subsidio del Estado, que cubre parte de la demanda nacional de diagnóstico y tratamiento del cáncer. Tiene tres unidades de nivel I y nueve hospitales especializados.
El sector privado está integrado por entidades con fines de lucro como: hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias, empresas de medicina prepagada. Hay también las organizaciones privadas sin fines de lucro como ONG, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, entre otros. Estos representan el 15 % de los establecimientos del Ecuador. El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) regula y fiscaliza sus acciones de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios.
Se debe mencionar que la mayoría de la población no tiene garantía de acceso a los servicios de salud y la oferta institucional está desarticulada, afronta graves deficiencias de cobertura y calidad. Por esta razón, una de cada cuatro personas no es atendida en ninguna institución y más del 70 % carece de seguro médico; mientras tanto, el gasto privado es elevado. En la figura 2.1 las cuatro instituciones, MSP, IESS, ISSFA, ISSPOL, están representadas en tres niveles de complejidad: baja (I), media (II) y alta (III).
Figura 2.1 Participación porcentual de los servicios públicos de salud en Ecuador, año 2008
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2008a).
La Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de Salud del Ecuador tuvo a su cargo el control de las unidades de salud a escala nacional hasta el 2016, según los diferentes tipos de establecimientos, de lo cual reportó lo siguiente:
• Tipo A: 417 unidades nuevas y 92 por mantener. En total, 509 establecimientos.
• Tipo B: 270 unidades nuevas y 15 por mantener. En total, 285 establecimientos.
• Tipo C: 124 unidades nuevas y 20 por mantener. En total, 144 establecimientos.
• Puestos de salud: 40 unidades nuevas y 254 por mantener. En total, 294 unidades.
Los centros de salud suman 851 unidades nuevas y 381 que ya existían, lo cual da un total de 1232 unidades de salud para el año 2016.
2.4. Diálogo social para la protección de la salud
El diálogo social se conceptualiza, según Chang, como “una técnica participativa de negociación colectiva, que se produce a través del intercambio de información para que los acuerdos sean de entendimiento mutuo y abordarlo como un proceso complejo y continuo con participación social [...] entre estado y sociedad” (2009, pp. 63-64). Ello permite el ejercicio de los derechos por características, raciales, género, lenguaje, pobreza.
La falta de participación social para legitimación y validación de los procesos de cambios es una lección aprendida, ya que los factores políticos, sociales y económicos no permanecen para la transformación del sector salud, y un revés de los mismos pone en riesgo sus logros especialmente al modelo de atención primaria de salud. (Chang, 2017, pp. 452-460)
El diálogo social es un elemento fundamental para mantener las relaciones sociales e imprime validez a la diversidad cultural. Debe estar institucionalizado, conformado por el gobierno, representantes de la sociedad civil, y expertos en salud. Esto evita, a lo largo del ciclo de vida, la inequidad en los resultados de salud, al permitir la articulación de los actores del sistema (World Health Organization, 2008, pp. 1-2).
La salud es reconocida como un derecho fundamental garantizado por el Estado y debe constituirse en un eje estratégico en el desarrollo de los seres humanos. La Constitución de 2008 establece el cumplimiento del derecho a la salud, a través del ejercicio de otros derechos interdependientes para lograr el buen vivir, como la vida plena o el sumak kawsay. En 2015 fue prioritario ejecutar cambios estructurales para el cumplimiento de mandatos de la Constitución. Entre estos, se puede nombrar:
• Fortalecer a la autoridad sanitaria nacional.
• Establecer una estrategia de Atención Primaria de Salud como eje principal del Sistema Nacional de Salud.
• Ejecutar una reingeniería institucional en el sector público y privado.
• Fortalecer la red pública para que sirva de base territorial, conforme a la nueva estructura de gestión del Estado.
• Reorientar el Modelo de Atención y Gestión del Sistema de Salud, con el fin de alcanzar integridad, calidad, equidad, y obtener resultados positivos en la sociedad ecuatoriana.
Los cambios en el sistema de salud tienen como principio fundamental el derecho a la salud de la población, mediante la generación de condiciones para la construcción y cuidado de esta. Se puede decir que los cambios servirían para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud, con un enfoque familiar, comunitario e intercultural, que rige el Sistema Nacional de Salud en el país. Se espera que eso se cumpla.
El Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) desarrolla, en el primer nivel, un proceso planificado que conlleva la articulación de cuatro elementos: la demanda que la comunidad hace de la salud, la experiencia y el conocimiento de la realidad del área geográfica de la población, las normas de atención, los programas sociales impulsados por las instituciones gubernamentales, las organizaciones no gubernamentales y la comunidad.
Figura 2.2 Integralidad en el sistema nacional de salud
Fuente: Vance Mafla (2012).
El primer nivel de atención es definido como el nivel de servicios de salud. Se encuentra en los distritos de salud, en donde los planes locales por hacerse deben centrarse en destrezas estratégicas (gestión) y operativas (atención). Dichos planes deben tener un proceso continuo, y reajustarse permanentemente, con el objetivo de solucionar los problemas que presenten.
Las zonas, distritos y circuitos deben organizar sus servicios según las necesidades de la población y considerar, para ello, los principales problemas de salud y los recursos disponibles. En este sentido, se debe poner en práctica acciones integrales de atención, orientadas hacia la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos, con el fin de satisfacer a los usuarios. El trabajo se coordina con proveedores de medicina ancestral, terapias alternativas o complementarias: parteras, chamanes, acupunturistas, homeópatas, entre