Por ejemplo, se le hacen preguntas para analizar su orientación en tiempo y en espacio: ¿En qué año estamos, el mes, la fecha, el día de la semana y la estación del año?; ¿En qué país estamos, en qué provincia, ciudad, etc.? También se realizan preguntas o ejercicios para evaluar otras funciones cognitivas. Por ejemplo, que la persona copie una figura (las habilidades visuoconstructivas), que nombre algunos objetos (el lenguaje) o que recuerde un nombre y una dirección o una lista de palabras (la memoria). La realización de este tipo de test es obligatoria en la consulta de un adulto mayor, ya que le da al médico una idea general del estado cognitivo y le permite evaluar la necesidad de solicitar otros estudios más específicos.
El médico también debe evaluar la funcionalidad del paciente. En la consulta esto se hará mediante preguntas orientadas a ver cómo realiza sus actividades diarias. Desde las más básicas (aseo personal, vestirse, comer), hasta el manejo de habilidades más complejas (la toma de medicamentos, el uso del dinero o el transporte público). Es importante saber que estos datos también se le van a preguntar al familiar o allegado, debido a que puede suceder que el paciente no refiera ningún tipo de dificultades por la anosognosia que hemos mencionado antes.
La última etapa de la evaluación es lo que se denomina el examen físico. Al igual que el médico clínico utiliza el estetoscopio para escuchar el corazón del paciente, el médico realizará una serie de observaciones (por ejemplo: el movimiento de los ojos o el caminar) y maniobras para evaluar la presencia de enfermedades neuropsiquiátricas.
3. La entrevista con un familiar o allegado
La entrevista familiar siempre es muy importante en psiquiatría, y lo es mucho más cuando los pacientes son personas mayores. Su objetivo será recabar información sobre síntomas que puedan no ser percibidos por el propio paciente, datos de antecedentes que puedan ser omitidos, situaciones de riesgo que puedan no ser reconocidas, así como la necesidad de establecer una red de contención que facilite el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, el tratamiento y el mejor cuidado del paciente.
Si retomamos el caso de Alejandro, quien presentaba problemas de memoria, anosognosia y se perdió cerca de su casa, seguramente él no va a poder referir adecuadamente sus antecedentes personales, síntomas ni su nivel de funcionamiento. Es por estas razones que la entrevista con el familiar o allegado es tan importante. Por lo tanto, podemos decir como concepto general que la consulta con una persona mayor será siempre incompleta si como parte de la misma no se entrevistó a un tercero, que pueda dar información adicional o corroborar lo que menciona el paciente.
4. Estudios complementarios
La última etapa de la entrevista diagnóstica consiste en la solicitud de estudios complementarios. El principal objetivo es cumplir con la regla de oro en medicina que consiste en descartar primero síntomas cognitivos, conductuales o psicológicos secundarios. Es decir, aquellos síntomas que se generan como consecuencia de otra enfermedad médica (como enfermedades infecciosas, metabólicas, endocrinológicas, oncológicas, etc.). En estos casos secundarios, los síntomas cognitivos, conductuales o psicológicos son una manifestación de la enfermedad médica y, por lo tanto, su resolución va a estar ligada al tratamiento de la enfermedad subyacente.
Para graficar esta situación, podemos mencionar a los síntomas depresivos que se producen en una persona con hipotiroidismo (disminución en la cantidad de hormona tiroidea), y que mejoran luego del tratamiento de reemplazo con la hormona tiroidea en forma de medicamento. Este es otro ejemplo de lo que habría que estudiar en el caso 2, donde Adriana presenta un cuadro depresivo.
Por otra parte, también es muy frecuente observar en personas mayores la aparición de síntomas cognitivos, conductuales o psicológicos en forma aguda y fluctuante. Para ejemplificar, sería el caso de un adulto mayor que rápidamente (en solo horas) comienza a presentar cambios cognitivos (como dificultades para prestar atención, desorientación en tiempo y lugar o mayor confusión) que pueden acompañarse de cambios psicológicos y conductuales (alucinaciones visuales, agitación, entre otros). Estos cambios se desarrollan de manera fluctuante, es decir que hay momentos en que la persona los presenta y momentos que no. Esta condición tan frecuente se denomina delirium o síndrome confusional agudo, y para su diagnóstico requiere de la realización de estudios complementarios ya que su origen siempre es una afección médica en general no relacionada con el cerebro (siendo las más frecuentes las infecciones urinarias o respiratorias). Es decir que si notamos que un familiar comienza abruptamente con cambios cognitivos, conductuales o psicológicos y estos van fluctuando en el tiempo, hay que consultar inmediatamente a un médico, porque seguramente sean consecuencia de una enfermedad médica no relacionada directamente con el cerebro. Por lo tanto, al tratar adecuadamente esa enfermedad van a desaparecer esos síntomas.
Los estudios complementarios también ayudan al diagnóstico de ciertas enfermedades neuropsiquiátricas, como la enfermedad de Alzheimer u otras demencias.
Los estudios complementarios de rutina son: los análisis de laboratorio (sangre y de ser necesario, orina) y una neuroimagen, que puede ser una resonancia magnética nuclear del cerebro (tiene una mejor resolución para ver lesiones por falta de irrigación sanguínea o la forma y tamaño de áreas específicas del cerebro) o una tomografía de cerebro (se suele pedir cuando se sospecha de ciertas enfermedades específicas o no se tiene acceso o hay contraindicaciones específicas para realizar la resonancia).
Además, el médico puede solicitar estudios más complejos de acuerdo a la sospecha diagnóstica. Por ejemplo, en el caso de Alejandro, seguramente se le solicitará una evaluación neuropsicológica luego de haberle realizado durante la entrevista un test de cribado cognitivo o screening cognitivo. Si hay sospecha de epilepsia, también se le podría pedir un electroencefalograma.
Finalmente, es importante mencionar que en la mayoría de las enfermedades que se presentan con cambios cognitivos, conductuales o psicológicos existen diferentes niveles de certeza en relación al diagnóstico. Hasta el momento actual, no existen estudios complementarios ni síntomas específicos que puedan dar una certeza definitiva al diagnóstico de muchas de estas enfermedades. Es decir que no existe forma de estar el 100 % seguros de un diagnóstico en base a los antecedentes, síntomas y a los estudios complementarios disponibles. Esta es una diferencia en relación a otras áreas de la medicina en donde el diagnóstico de determinada enfermedad puede realizarse con una certeza definitiva. Por ejemplo, el diagnóstico de diabetes se puede hacer con un 100 % de seguridad frente a determinados síntomas y la evaluación de los niveles de azúcar en un análisis de sangre. Por este motivo, los médicos suelen utilizar el término “diagnóstico presuntivo” al finalizar la consulta por problemas cognitivos, conductuales o psicológicos.
5. Planificación del tratamiento
El objetivo de la consulta es realizar un diagnóstico presuntivo para poder implementar el mejor plan de tratamiento para esa persona mayor en particular. Para esto, se deberá tener en cuenta también la situación social de la persona que consulta en ese momento en particular. Por ejemplo: ¿Cuenta con una red de contención adecuada? ¿Tiene posibilidades de cumplir con las indicaciones terapéuticas?
Entonces, la etapa final de la consulta es el armado del plan de tratamiento que será consensuado con la persona mayor y su familia o seres queridos. Este plan puede incluir tanto medidas farmacológicas (medicación) como no farmacológicas (ejercicio físico, estimulación cognitiva, psicoterapia, terapia ocupacional). Pero esto, lo veremos con más detalle en los próximos capítulos.
PARA RESUMIR
▶ El envejecimiento normal nunca se asocia a cambios que impacten en la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Si esto sucediera, hay que consultar al profesional de la salud para evaluar la causa de dicho cambio.
▶ El diagnóstico de los adultos mayores se realiza