können von unausgebildeten angeleitetem oder ausgebildeten Personal durchgeführt werden. Nach Interviewaussagen von examinierten Pflegekräften kann es durchaus in der Praxis üblich sein, das eine Haushaltshilfe Spritzen gibt, solange es nicht abgerechnet wird (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 126). Wichtig für das Ehepaar Meier ist eine Versorgungskontinuität, die im Zusammenhang mit der Abrechnungsfähigkeit der Leistungen nicht immer gegeben ist. Für den Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung und die Durchführung von Vermittlungs- und Gewährleistungstätigkeiten (z. B. Absprachen mit Hausärzten, Apotheken, Sanitätshäusern), die in einem komplexen Care-Arrangement notwendig ist, erweist sich dieses System als kontraproduktiv (Kumbruck et al. 2010, Büscher & Horn 2010).
So kann es sein, dass morgens eine Pflegeperson zum Spritzen von Insulin (Behandlungspflege SGB V) kommt, mittags eine hauswirtschaftliche Arbeitskraft (hauswirtschaftliche Pflegehilfe (SGB XI) und abends für die Vorbereitungen zur Nacht eine andere Pflegeperson (Grundpflege SGB XI). Für den Pflegedienst bedeutet diese aufgezwungene Logik einen erhöhten und unbezahlten Planungsaufwand, da die Versorgung des Ehepaars Meier sich nicht nach deren Bedarfen orientiert, sondern in die Abrechnungslogik passen muss. Karen Christensen beschreibt das Dilemma zwischen dem, was gebraucht wird und dem, was im Licht der strukturellen Bedingungen noch möglich ist. Es geht um eine Qualität, die nur scheinbar vorhanden und bei näherem Hinsehen eine Leerformel ist (Christensen & Levinson 2003).
»30 % der Leistungskomplexe passen für das was gebraucht wird. Bei den anderen 70 % denke ich passt es eher nicht. Da müsste viel mehr drum herum laufen, um den Menschen dahin zu bringen, dass er wieder selbstständiger wird letztendlich« (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 126). Diese Interviewaussage einer professionellen Pflegeperson (P7), die seit vielen Jahren im ambulanten Pflegebereich tätig ist, beschreibt die Situation deutlich. Das heute übliche »Geschäftsmodell ist Quadratur des Kreises« (P5), es berücksichtigt nicht die individuellen Bedarfe der Meiers (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 124).
Die hier beschriebene Logik der Unterscheidung von Grund- und Behandlungspflege in der heutigen Sozialgesetzgebung birgt für die professionell Pflegenden in der Praxis berufspolitische Fallen. Die scheinbar »einfachen« und als Grundpflege definierten Tätigkeiten, wie Körperpflege oder Essen anreichen, sowie die scheinbar komplexeren Tätigkeiten der Behandlungspflege, beinhaltet die automatische Unterteilung von Qualifikationen in der Pflege ohne Fallbezogenheit auf den Patienten. In der Folge werden behandlungspflegerische Leistungen monetär besser abgerechnet als grundpflegerische Pflegearbeiten. Die Durchführung einer einfachen Grundpflege kann je nach Krankheitsbild eine herausfordernde und komplexe Tätigkeit sein, insbesondere dann, wenn im häuslichen Umfeld große Defizite in der Haushaltsführung, der Hygiene oder im Verhalten von Pflegebedürftigen (Stichwort: Pflege annehmen) und dessen Angehörigen existieren.
Claudia von Werlhoff kritisiert in diesem Zusammenhang den Begriff »häusliche Pflegehilfe«, der die Kombination aus Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung beinhaltet, als »Hausfrauisierung der Pflege«. Sie impliziert automatisch die Probleme, die heute in der ambulanten Pflege bekannt sind: schlechte Bezahlung, Exklusion aus der Ökonomie, die nur produktive Arbeit bezahlt sowie wenig gesellschaftliche Anerkennung, da es sich um einen reproduktiven Arbeitsbereich ohne Wertschöpfung handelt. (Liaschenko 2001, Bennholdt-Thomsen et al. 1992)
Wenn im Verlauf der Versorgung das Care Arrangement komplexer wird, werden die Lücken in dem System überdeutlich. Das folgende Beispiel soll dies aufzeigen: Was wäre, wenn Herr Meier an einer fortgeschrittenen Demenz leidet und dringend einen Zahnarzt aufsuchen müsste? Diese Situation stellt das Ehepaar Meier sowie den beauftragten Pflegedienst vor enorme Herausforderungen, insbesondere dann, wenn keine weiteren Angehörigen oder Nachbarn in greifbarer Nähe sind. Wer übernimmt den Transport zum Zahnarzt? Wer begleitet das Ehepaar zum Zahnarzt? Wer beruhigt Herrn Meier, wenn er Angst vor dem Zahnarzt hat und herausfordernde Verhaltensweisen zeigt? Wenn diese Aufgaben der Pflegedienst übernehmen soll, dann sind diese Leistungen nach dem starren Leistungskomplexsystem nicht abrechenbar (vgl. Adam-Paffrath 2014, S. 125).
An dieser Stelle ist noch ein weiterer Systemfehler in der Abrechnungslogik zu nennen. Die Koppelung der Leistungen an Zeiten, die einzeln mit den Pflegekassen verhandelt werden und kurz nach der Einführung der Pflegeversicherung als Leistungskomplexsystem eingeführt wurden. Diese tayloristische Zerteilung von ursprünglich ineinander gehenden, sinnstiftenden Arbeitseinheiten in zeitgesteuerte Leistungskomplexe, führt zu der oft beschriebenen Pflege im Akkord. Sie beraubt das Pflegepersonal ihrer beruflichen Autonomie und Entscheidungsfähigkeit und degradiert sie damit zu Erfüllungsgehilfen des Systems. Diese Verschiebung weg vom Patienten, hier dem Ehepaar Meier, führt zum Verlust von Berufsidentität. Für das Ehepaar Meier bedeutet die Pflege nach Zeit je nach Tagesform Stress, der weit von einer fürsorglichen Praxis entfernt ist.
Nach der Auseinandersetzung mit der dualistischen Perspektive, ausgehend von der Philosophie bis hin zu den Auswirkungen für das Ehepaar Meier, möchte ich im folgenden Abschnitt einen Gegenentwurf zum Dualismus vorstellen.
2.4.1 Die Einheit von Körper, Geist und Seele in der Pflege
Um sich ein Bild von der Einheit von Körper, Geist und Seele zu machen schaue ich nochmals auf die klassischen Pflegetheorien. Die bereits zu Beginn des Beitrages kurz genannten Metaparadigmen (Person, Umwelt, Gesundheit, Pflege) liegen allen Pflegetheorien zugrunde (Meleis 1999, Schaeffer et al. 1997). Gerade in der ambulanten Pflege geht es um interaktive und personenzentriete Aushandlungsprozesse mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen in seinem Zuhause.
Das Metaparadigma »Person« beschreibt den Pflegebedürftigen, aber auch die Familienmitglieder oder Freunde werden hinzugenommen. Die Pflegenden sollen die gesundheitlichen, spirituellen und sozialen Bedarfe berücksichtigen. Das Outcome »Gesundheit« setzt voraus, dass die beteiligten Personen fähig sind zu interagieren und ihre Bedarfe für die Gesundheit selbst und würdevoll zu managen. Eine positive personelle Patient/Personenbeziehung ist dazu notwendig (Johnson 2017). Diese Übersetzung ist etwas kurz gegriffen, denn sie berücksichtigt nicht die Belange von kognitiv eingeschränkten Personen. Trotzdem impliziert das Metaparadigma Person einen Entwicklungsprozess des Patienten, der im günstigsten Fall mit Hilfe von Pflege von der Abhängigkeit in die Unabhängigkeit führt. Dabei hat die professionelle Pflege nicht nur die Aufgabe, rein körperbezogene Aufgaben zu verrichten. Der Anspruch geht weit über reine somatische Bedarfe hinaus, wie in diesem Beitrag noch näher ausgeführt wird. Die personenbezogenen Beziehungen in der Pflege finden ihren spezifischen Ausdruck in den Pflegetheorien und in der täglichen Praxis im Pflegeprozess.
Die Beachtung der Körper-Seele-Geist-Einheit (später wurde daraus der Begriff der Ganzheitlichkeit) wurde historisch bereits von Florence Nightingale als Begründerin der modernen Krankenpflege erwähnt13.
»Krankenpflege ist keine Ferienarbeit. Sie ist eine Kunst und fordert, wenn sie Kunst werden soll, eine ebenso große Hingabe, eine ebenso große Vorbereitung, wie das Werk eines Malers oder Bildhauers. Denn was bedeutet die Arbeit an toter Leinwand oder kaltem Marmor im Vergleich zu der am lebendigen Körper, dem Tempel für den Geist Gottes?« (zit. n. Knoll 2015).
Die Theorieentwicklung in der Pflege in den USA greift die Einheit von Körper, Geist und Seele seit den 1940iger Jahren aus verschiedenen Perspektiven immer wieder auf. Henderson formulierte ihre 14 Grundbedürfnisse als Grundregeln der Pflege (Henderson 1963). Sie sind an die Bedürfnislage des Patienten gekoppelt, die je nach Krankheitsbild und sozialem Status, unterschiedlich sein können. Diese Gedanken wurden in den folgenden Jahren von anderen Pflegetheoretikerinnen aufgegriffen und weiterentwickelt. So entstand neben den Bedürfnismodellen von Roper, Juchli, Krohwinkel z. B. das Interaktionsmodell von Peplau oder das Selbstpflegemodell von Orem, um einige Beispiele zu nennen (Orem 2009, Peplau 1952).
Die Pflegetheoretikerinnen schufen mit ihrem ganzheitlichen Modell eine breite Diskussionsplattform zur Ausgestaltung der ganzheitlichen Pflege in der Praxis. Die ganzheitliche Sichtweise war der Gegenentwurf zu der rein naturwissenschaftlichen Orientierung der Medizin.
Im Bereich der ambulanten Pflege hat die Ganzheitlichkeit jedoch noch andere Bedeutungen.