de exposición frente a estímulos, con el objetivo de generalizar los logros hacia actividades de su vida diaria.
Entrenamiento de la memoria con técnicas de aprendizaje de nueva información a través de la música (nombres de terapeutas), y su memoria tanto procedimental como autobiográfica.
Confrontación de las confabulaciones con el concepto de falsas memorias.
A nivel exclusivo de las funciones ejecutivas se plantearon los siguientes objetivos:
Trabajar control inhibitorio, incorporando apoyaturas visuales, conteo de segundos previos a realizar una respuesta tanto verbal como conductual, ejercicios propiamente dichos de control inhibitorio, etcétera.
Registrar emociones básicas y sensaciones corporales: por medio de escalas del 1 al 10, medir cansancio, ganas de realizar sus necesidades, sensación de frío o calor, etc.
Escalas visuoanalógicas
A partir de los síntomas antes descriptos y los objetivos consensuados, los acompañantes terapéuticos, que acompañaron a JQ durante muchas horas de su vida, fueron una buena opción como fuente de datos. Se crearon y administraron de manera conjunta escalas visuoanalógicas de sintomatología cognitiva que nos permitieron recabar información adicional y relevante para el caso. Estas nos facilitaron realizar un seguimiento y evolución longitudinal de los cambios, así como la incorporación y adaptación de los objetivos planteados. Se creó una escala, en la que se deben puntuar distintos ítems tipo Likert entre cero y diez, la frecuencia con la que realiza cada uno de esos puntos, siendo cero equivalente a “nunca”, y diez, a “siempre”.
En el caso de JQ, debido a la ya mencionada presencia de anosognosia, la escala fue contestada por su acompañante terapéutico. En la Figura 3.1 podemos observar dicha escala y la evolución del paciente. Esta fue administrada al comienzo del tratamiento, en 2014, y a los cuatro años de desarrollo de este, en 2018. Arrojó resultados en ítems con respecto a la memoria, la atención, el registro propioceptivo y aspectos conductuales.
En cuanto a la memoria, obtuvimos puntuaciones iguales en olvidos de acontecimientos recientes, en olvidos de acontecimientos que ocurrieron hace mucho tiempo y en olvido del lugar donde deja sus pertenencias. Sin embargo, en el olvido de algo que se dijo hace pocos minutos, observamos que al comienzo del tratamiento puntuaba 9/10 y en 2018 disminuyó su frecuencia a 6/10. También se observó un cambio significativo en el olvido de nombres de personas que ve rutinariamente, puntuando con anterioridad 9/10, y posteriormente, 4/10. Con respecto a su atención, hubo una mejora de 9/10 a 6/10 en la frecuencia de pérdida del hilo de una conversación. En el registro de emociones (teniendo en cuenta que, en este caso, a mayor puntaje mejores resultados) se observó una mínima mejora, registrando una progresión en un punto. Una de las más relevantes y significativas mejoras se dio en el registro de sensaciones básicas como el frío, el hambre o la necesidad de ir al baño, pasando de un puntaje de 3/10 a 8/10. Por último, el registro de comentarios que no sucedieron (o como lo identificamos anteriormente, confabulaciones) arrojó resultados similares. El cambio más importante se observó en la reacción de JQ de manera violenta frente a situaciones que no parecieran justificar su accionar, conducta recurrente y cotidiana que puntuaba 10/10 al comienzo del tratamiento, y que disminuyó radicalmente hasta 2/10.
Proceso de rehabilitación cognitiva
Psicoeducación de las secuelas por intoxicación, los objetivos de tratamiento y, por sobre todo, las expectativas respecto de este y las estrategias a desarrollar en la vida diaria para generalizar los logros. La psicoeducación es considerada uno de los pilares fundantes de la rehabilitación. Pensemos juntos: ¿cómo adheriríamos nosotros a un tratamiento sin explicación de lo que estamos haciendo? ¿Cuál sería la motivación para el cambio? Esta disminuye ansiedades y achica la brecha entre las expectativas de tratamiento y la evolución. En este caso, esto fue pensado junto con la familia, dado que JQ no podía reconocer ni identificar sus déficits. Se les explicó la patología, las secuelas y su posible evolución, la importancia de comprender y acompañar el proceso de rehabilitación y el reconocimiento familiar de las dificultades de JQ.
Registro de emociones básicas y sensaciones corporales: Por medio de escalas del 1 al 10, medir cansancio, ganas de realizar sus necesidades, sensación de frío o calor, etc. En un comienzo, de forma metódica previo al inicio de cada sesión. Con el correr del tiempo se pasó a realizar sin necesidad de apoyatura visual. El paciente mostró buena respuesta y en varias ocasiones refirió espontáneamente un malestar. Se trabajó mediante apoyo gráfico con las emociones básicas. Teniendo en cuenta el déficit marcado en el reconocimiento y el registro de emociones, comenzamos trabajando con emociones básicas (alegría, tristeza, miedo, asco, ira y sorpresa). El objetivo principal fue poder asociar cada emoción con sus tres componentes: fisiológico, conductual y cognitivo. De esta manera, se logró que JQ comenzara a asociar “sensaciones previas” y respuestas automáticas de su cuerpo frente a diversas emociones. Por ejemplo, se hizo especial énfasis en las respuestas fisiológicas de la ira (incremento de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, resistencia vascular, aumento de niveles de hormonas vinculadas a la conducta agresiva, etc.). A lo largo del tratamiento se evidenció un mayor control de estas emociones, y JQ pudo referir cómo se sentía, siendo esto una alerta y paso previo a tener una conducta agresiva. Se trabajó con diapositivas de las diferentes emociones, pudiendo asociar cada una a un color, identificando su valencia (siendo estas positivas, negativas, o neutras en caso de la sorpresa), y su intensidad. A su vez, trabajamos en identificar en qué situaciones se despiertan estas emociones y de qué manera las expresamos. JQ pudo identificar, a lo largo de las sesiones, qué era la ira, qué cosas le producían esta emoción y un color asociada a esta. Una vez avanzado este proceso, proseguimos con la identificación de estas emociones en rostros conocidos, para luego poder ejercitar su generalización, identificándolas en rostros poco frecuentes para el paciente.
Entrenamiento ejecutivo en control inhibitorio: Se trabajó en la implementación de ayudas externas para un mejor manejo de conductas disruptivas. Así, incorporamos apoyaturas visuales con carteles que indicaban la necesidad de realizar un conteo de segundos antes de realizar una respuesta tanto verbal como conductual. Asimismo, se trabajó entrenando la función per se a partir de ejercicios propiamente dichos de control inhibitorio. Se comenzó trabajando en formato gráfico con ejercicio de mandalas. Este es un ejemplo simple de cómo inhibimos conductas de forma automática. Los ejercicios constaban de pintar distintos segmentos del mandala con distintos colores, siguiendo una lógica planteada en la consigna. Por ejemplo: “Todos los segmentos numerados con ‘1’ deben ir en azul; todos los segmentos numerados con ‘2’ deben ir en amarillo; todos los segmentos numerados con ‘3’ deben ir en rojo”. Este ejercicio nos permitió marcar límites conductuales y cognitivos, a los que JQ adhirió. Dichos ejercicios fueron realizados gradualmente en cuanto a su dificultad y su intensidad. Con el objetivo de lograr mejores resultados en su vida diaria, los ejercicios contemplaron contenido relacionado con sus propios intereses y actividades. El objetivo fue lograr que las actividades cumplieran con ser lo más ecológicas posibles. Una segunda etapa consistió en utilizar un soporte audiovisual y permitirle cantar solamente en las partes seleccionadas. En caso de querer cantar (y sabiendo que no era objetivo de la consigna) debía pedirlo. Esta herramienta nos permitió que JQ comprendiera que hay conductas “correctas” e “incorrectas”. Poco a poco pudo ir generalizando logros. Podía identificar y hacerse entender cuando precisaba ir al baño o cuando tenía calor. Con la intención de medir los cambios conductuales llevamos un registro de la frecuencia en la que JQ presentaba episodios agresivos (en sesión). Estos disminuyeron con el correr de las sesiones, mostrando así una buena respuesta a las intervenciones planteadas.
Entrenamiento per se del control inhibitorio: En complemento de lo mencionado anteriormente, utilizamos conductas aprendidas por modelado. Para esto, trabajamos con tarjetas de colores y palabras con diferentes consignas. Por ejemplo, una tarjeta