la información del ambiente, del medio interno y del estado emocional del individuo. Entre sus muchas funciones se puede destacar el papel que cumplen en el comportamiento humano, en los procesos atencionales, en el procesamiento de las emociones, en la cognición social, en el pensamiento hacia el futuro y en lo que denominamos funciones ejecutivas (FE).
A modo de síntesis, las funciones ejecutivas son aquellas que nos permiten conocer el mundo, integrar la información cognitiva y sensorial con nuestra experiencia emocional y nuestras motivaciones internas. Podemos definirlas como un conjunto de procesos cognitivos que actúan en pos de la resolución novedosa de situaciones, para las que no tenemos un plan de resolución previo. A su vez, nos permiten anticiparnos, establecer metas, formular planes, autorregularnos, controlar impulsos e iniciar actividades. Estas funciones se pueden clasificar en frías, relacionadas con los procesos lógicos que se requieren para formular un objetivo, planificar y ejecutar las acciones necesarias para su consecución (entre las que encontramos la memoria de trabajo, el razonamiento verbal, la resolución de problemas, la planificación, la flexibilidad cognitiva, la resistencia a la interferencia, la secuenciación, la multitarea y el uso de la retroalimentación); o calientes, relacionadas con procesos emocionales asociados a la regulación del comportamiento social y la toma de decisiones (Slachevsky y Núñez-Huasaf, 2013).
Es por esto que resulta crucial rehabilitar o entrenar las funciones ejecutivas, ya que son necesarias para un adecuado funcionamiento diario y su falla puede acarrear consecuencias negativas con un alto impacto en el funcionamiento de la persona en la vida cotidiana. El proceso de rehabilitación es un trabajo multidisciplinario, en donde no solo están involucrados los profesionales tratantes de diversas áreas y el paciente, sino también su familia.
Las intervenciones se pueden clasificar, según su enfoque, en compensatorias o restitutivas. Las primeras, con foco principal en la manipulación del ambiente y el uso de ayudas externas; las segundas, enfocadas en el entrenamiento propiamente dicho de habilidades y en la utilización de ayudas internas. Si bien seleccionaremos las intervenciones según el tipo/gravedad de la alteración cognitiva, el grado de conciencia de la enfermedad, la motivación del paciente y los recursos ambientales con los que contamos (Arango Lasprilla y Parra Rodríguez, 2008), se sugiere hacer una combinación entre ambas.
Presentación del caso
JQ era un hombre de 26 años que sufrió una hipoxia por intoxicación con monóxido de carbono. Luego de semanas de internación y un coma por dos meses, JQ comenzó a evidenciar dificultades en diversos dominios cognitivos, como la memoria, la atención, las funciones ejecutivas, las habilidades visuoespaciales y el lenguaje, junto con la presencia de síntomas psiquiátricos como alucinaciones y delirios.
De allí el paciente fue derivado al servicio de terapia intensiva, y durante el año siguiente realizó un tratamiento intensivo. En 2006 JQ continuó realizando sesiones de psicoterapia y de terapia ocupacional.
En 2014 JQ concurrió al Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) para la realización de un tratamiento interdisciplinario, constituido por sesiones de arteterapia, kinesiología, lenguaje, terapia ocupacional, musicoterapia y neuropsicología, así como sesiones combinadas de estas disciplinas, que el paciente prosigue en la actualidad.
Al comenzar el tratamiento, JQ presentaba síntomas cognitivos significativos: su perfil correspondía a un deterioro cognitivo multidominio, aunque con predominio de la memoria (incluidos problemas en el orden temporal de sus recuerdos) y en las funciones ejecutivas. También presentaba confabulaciones y falsas memorias.
A nivel conductual presentaba episodios de agresividad, irritabilidad y labilidad emocional. Es importante destacar que el cuadro se daba en un contexto de total anosognosia. Era notoria y significativa la irritabilidad de JQ, quien ante un comentario o situación en apariencia irrelevante respondía con agresividad, lo que dio lugar a frecuentes episodios de violencia en la vía pública. Estos síntomas han sido reportados en cuadros de intoxicación por monóxido de carbono junto con labilidad emocional, falta de empatía, impulsividad, desinhibición, puerilidad, irritabilidad y anosognosia (Reich y cols., 1983; Kumer y Agarwual, 1988).
JQ realizó sus estudios primarios y secundarios con buen rendimiento. Realizaba deporte a nivel competitivo, tenía conocimientos del inglés y del manejo de tecnología. Sus intereses se relacionaban con la música, el futbol, la gastronomía y la indumentaria.
Resultados de la evaluación cognitiva
Cuando el paciente ingresó en la institución, en 2014, se le realizó una evaluación cognitiva completa a fin de conocer su estado neuropsicológico, así como una evaluación específica de las funciones ejecutivas y la cognición social, mediante la aplicación de tests diseñados para captar de una manera más ecológica las dificultades del paciente. En la evaluación cognitiva se observaron fallas en múltiples dominios cognitivos, incluyendo severas dificultades en la memoria episódica, en el funcionamiento atencional ejecutivo, en el lenguaje y en las habilidades visuoespaciales. En lo que respecta a la evaluación de las funciones ejecutivas y la cognición social, se observaron grandes fallas en tareas de control inhibitorio y memoria de trabajo. A su vez, se evidenciaron fallas significativas en pruebas que evalúan teoría de la mente.
El perfil cognitivo de JQ correspondía con un deterioro cognitivo de grado moderado/severo, con afección en múltiples dominios cognitivos.
En 2015, luego de un año de trabajo, se volvió a evaluar al paciente, observándose una leve mejoría en el dominio atencional ejecutivo, en el lenguaje y en las praxias. Más allá de esta leve mejora en las pruebas neuropsicológicas, JQ se mostró muy irritable y agresivo durante la evaluación. Así, se debieron suspender varias de las pruebas administradas, a pedido del paciente.
Un año después, en 2016, se lo volvió a evaluar. Se observó cierta estabilidad en el perfil cognitivo. Más allá de esto, el dato más significativo fue respecto de lo conductual. En esta oportunidad, si bien presentó irritabilidad y comentarios inapropiados para el contexto de evaluación, estos fueron de menor intensidad y no se debió suspender ninguna de las pruebas evaluadas.
En 2017, en una nueva evaluación, si bien se observó una leve mejoría en pruebas de screening generales y ejecutivas, y un mejor rendimiento en la velocidad de procesamiento de la información y en la memoria verbal, el dato más significativo continuó siendo lo conductual. En esta nueva oportunidad se logró evaluar a JQ con mayor cantidad de pruebas y mostró mayor tolerancia a la situación de evaluación.
Teniendo en cuenta el resultado de las evaluaciones de estos cuatro años, resulta fundamental aclarar la importancia de las fuentes de datos que utilizamos. Esto es clave para cualquier tipo de evaluación, pero más aún cuando evaluamos funciones del lóbulo frontal. Es importante contemplar cuatro fuentes de datos principales: la evaluación cognitiva; las quejas del propio paciente; las quejas de familiares o personas significativas con quien el paciente comparte tiempo; y las observaciones conductuales del evaluador.
En pos de este objetivo, además de las observaciones conductuales en las evaluaciones, evaluamos al paciente con una escala visuoanalógica que buscaba pesquisar con mayor detalle los cambios de JQ en su día a día. Esta contó con varias preguntas que desarrollaremos más adelante. Teniendo en cuenta la presencia de anosognosia de JQ, se decidió administrar la escala a sus cuidadores, lo que se hizo al comienzo del tratamiento y a los cuatro años de comenzado este. Dichas escalas fueron adecuadas al motivo de consulta o las dificultades percibidas por sus cuidadores y familiares. Si bien lo desarrollaremos más adelante en el capítulo, se evidenciaron importantes cambios a partir de su implementación.
Pero… ¿cómo logramos esto? A continuación, detallaremos el proceso de puesta de objetivos, y de rehabilitación del paciente.
Objetivos de rehabilitación cognitiva
Psicoeducación tanto del paciente como de su familia (y puntualmente de sus acompañantes terapéuticos), sobre el funcionamiento ejecutivo, el reconocimiento y la expresión de emociones,