nadkomorowy częstoskurcz nawroty może wystąpić u osób ze zdrowym sercem, w zawale, zapaleniu osierdzia, wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej lub zespole preekscytacji; początek zwykle nagły; EKG – odwrócone, wstecznie przewiedzione załamki P, często zderzone z zespołami QRS lub obecne w obrębie odcinków ST;
• ektopowy częstoskurcz nadkomorowy – często jest następstwem zatrucia digoksyną, wtedy często przebiega z blokiem A-V; występuje też w niedokrwieniu mięśnia sercowego, chorobach płuc i zatruciu alkoholem; na ogół zaczyna się stopniowo i stopniowo ustępuje; EKG charakteryzuje się występowaniem załamków P przed każdym zespołem QRS.
Leczenie – p. schemat postępowania.
Uwaga: W przypadku zatrucia digoksyną – przeciwwskazana jest kardiowersja.
■ Bradykardia zatokowa – stan prawidłowy u sportowców; u osób nie uprawiających sportu może wystąpić w następstwie stosowania leków (β-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, digoksyna, narkotyki) lub w wyniku procesów patologicznych, takich jak niedokrwienie mięśnia sercowego, hipotermia, niedoczynność tarczycy, wzmożone ciśnienie śródczaszkowe.
Leczenie – p. schemat postępowania.
Ryc. 4.10
■ Zaburzenia rytmu z łącza przedsionkowo-komorowego – powstają w obrębie węzła A-V w sytuacjach, gdy zaburzone jest wysyłanie bodźców przez węzeł zatokowy, upośledzone przewodzenie w węźle A-V lub zwiększony automatyzm węzłowy (zatrucie digoksyną, choroba niedokrwienna, kardiomiopatia, zapalenie mięśnia sercowego).
■ Przedwczesne pobudzenia węzłowe – w EKG przedwczesne, prawidłowo ukształtowane zespoły QRS nie poprzedzone załamkiem P.
Ryc. 4.11
• rytm z węzła przedsionkowo-komorowego – w EKG regularne wąskie zespoły QRS, z częstością 40–60/min; na ogół nie stwierdza się czynności przedsionków;
Uwaga: Jeśli obecne są załamki P występujące niezależnie od QRS, oznacza to obecność bloku III stopnia.
• przyspieszony rytm węzła przedsionkowo-komorowego – obecność zespołów QRS o prawidłowej szerokości występujących z częstością 60–100/min oraz brak załamków P.
• częstoskurcz z węzła przedsionkowo-komorowego – częstość zespołów QRS powyżej 100/min.
Komorowe zaburzenia rytmu powstają poniżej węzła A-V.
■ Przedwczesne pobudzenia komorowe – głównie w chorobie niedokrwiennej, zaburzeniach elektrolitowych lub zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej, a także w zatruciach środkami pobudzającymi lub digoksyną. EKG – przedwczesne, szerokie, o odmiennym kształcie zespoły QRS, nie poprzedzone załamkiem P. Charakterystyczna jest obecność przerwy wyrównawczej.
Ryc. 4.12
■ Częstoskurcz komorowy (z szerokimi zespołami QRS) – występuje u pacjentów z poważnymi chorobami serca, w zaburzeniach elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej, w przedawkowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, digoksyny, środków pobudzających. Zapis EKG często trudny do odróżnienia od częstoskurczu nadkomorowego przewiedzionego z aberracją (częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS). Zespoły QRS szerokie (szersze niż 0,12 lub 3 mm). Rytm na ogół miarowy o częstości 150–240/min. Czasami widoczne załamki P występujące niezależnie od zespołów komorowych (blok A-V).
Ryc. 4.13
■ Częstoskurcz komorowy torsades de pointes – zwykle trwa 20–30 sekund, charakterystyczna jest zmienna amplituda zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach. Występuje m.in. w hipokaliemii, zatruciu lekami przeciwarytmicznymi. Leczenie – siarczan magnezu.
Ryc. 4.14
Leczenie – p. schemat postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS i w zatrzymaniu krążenia.
■ Przyspieszony samorodny rytm komorowy (rytm idiowentrykularny) – towarzyszyć może zawałowi serca. Morfologia zespołów QRS podobna do morfologii QRS w częstoskurczu komorowym, ale częstość wynosi 40–100/min.
Uwaga: Przyspieszony rytm idiowentrykularny nie powinien być leczony lidokainą, gdyż może być przejawem funkcji jedynego czynnego rozrusznika.
■ Migotanie komór – jest następstwem chaotycznej, bezładnej czynności elektrycznej serca. Ze względu na brak skoordynowanej czynności elektrycznej nie występują skurcze serca ani perfuzja. EKG – nieregularne załamki o zmiennej amplitudzie. Leczenie – p. schemat postępowania w zatrzymaniu krążenia.
Ryc. 4.15
Ryc. 4.16
Ryc. 4.17
4.7. ZABURZENIA PRZEWODNICTWA
1. Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia
Charakteryzuje się wydłużeniem czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego – ponad normę dla wieku i częstości rytmu, przy zachowanym stosunku P/QRS 1 : 1. PQ powyżej 0,20 sekundy. W chorobie niedokrwiennej, gorączce reumatycznej, zapaleniu mięśnia sercowego, zatruciu digoksyną i innymi lekami hamującymi przewodnictwo.
Ryc. 4.18
2. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia
Charakteryzuje się brakiem przewodzenia do komór niektórych pobudzeń przedsionków (stosunek P/QRS jest zmienny, z zachowaniem ich zależności). Wyróżnia się dwa typy bloku II stopnia:
■ typ 1 (dawniej periodyka Wenckebacha albo Mobitz I),
■ typ 2 (Mobitz II).
W typie 1 bloku – postępujące wydłużanie odstępu PQ, aż do przerwania przewodzenia przedsionkowo-komorowego: po załamku P nie ma zespołu QRS, pojawia się przerwa do następnego pobudzenia przedsionków przewiedzionego do komór. Stosunek przewiedzionych pobudzeń przedsionków do zablokowanych jest zmienny u różnych chorych, ale zazwyczaj dość stały u określonej osoby. Najczęściej wynosi on 3 : 2 i 4 : 3, chociaż niekiedy periodyka zawiera do kilkunastu pobudzeń.
Ryc. 4.19
Typ 2 bloku II stopnia rozpoznawany jest na podstawie okresowego blokowania pobudzenia przedsionków z wypadnięciem zespołu QRS bez wydłużenia odstępu PQ. Stosunek załamków P do zespołów QRS w typie 2 może być różny – najczęściej 3 : 2 lub 4 : 3.
Ryc. 4.20
Ryc. 4.21
3. Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia