trudnej intubacji dotchawiczej wg standardów Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ESA):
• Więcej niż dwa usiłowania intubacji za pomocą konwencjonalnego laryngoskopu,
• Próby zaintubowania podjęte przez dwóch doświadczonych anestezjologów, nie powinny one trwać dłużej niż około 60 sekund każda,
• Zmiana techniki na użycie innych metod, np. prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia górnych dróg oddechowych (GDO) itd.
Uwaga: Najważniejsze to mieć plan działania
Plan A: pierwsze (rutynowe) podejście do intubacji dotchawiczej,
Plan B: drugie podejście, jeżeli plan A zawiódł,
Plan C: podtrzymanie wentylacji i oksygenacji, odroczenie procedury,
Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „nie mogę zaintubować, nie mogę wentylować”.
Postępowanie w przypadku nieprzewidzianych trudności intubacyjnych podczas standardowej (rutynowej) próby intubacji dotchawiczej.
1. Plan A
• Pierwsza próba intubacji dotchawiczej powinna zawsze być wykonana w optymalnych warunkach i odpowiedniej pozycji głowy i szyi.
• Zaleca się stosowanie prowadnicy krótkiej w każdym przypadku (rutynowym) podejścia do intubacji dotchawiczej.
Po pierwsze – właściwa preoksygenacja:
• Przedłużenie bezpiecznego bezdechu (Safe Apnea Period),
różne metody: 3 minuty oddechu 100% tlenem lub 4–8 głębokich oddechów 100% tlenem,
maska twarzowa szczelnie przyłożona do twarzy pacjenta,
można zastosować CPAP,
• Ocena skuteczności postępowania – jeżeli stężenie końcowowydechowe tlenu EtO2 > FiO2 0,9% – pomiar stężenia tlenu na wydechu 90%
Po drugie – właściwa sekwencja działań:
• Ważne: w każdym przypadku zamiaru podania środków zwiotczających należy najpierw sprawdzić możliwość wentylacji maską twarzową.
• Sekwencja podaży leków: anestetyk – próba wentylacji maską twarzową – środek zwiotczający.
Plan A: rutynowa intubacja dotchawicza.
Laryngoskopia bezpośrednia:
• sprawdzić właściwe ułożenie głowy pacjenta;
• pamiętać o prawidłowej technice laryngoskopii.
Jeśli wejście do krtani jest słabo widoczne lub są trudności z wprowadzeniem rurki intubacyjnej:
• zastosować zewnętrzne manewry na krtani („ucisk do tyłu, do góry i na prawo”);
• sprawdzić otwarcie i ruchomość strun głosowych (zwiotczenie);
• zastosować prowadnicę giętką lub zaprzestać i/lub
• zastosować laryngoskopię alternatywną: zmiana łopatki (np. McCoy), wideolaryngoskopia, AirTraq.
Nie więcej niż 4 próby.
Każda próba intubacji powinna trwać nie dłużej niż około 30 sekund.
Między próbami należy oksygenować pacjenta, a przy przedłużających się próbach – pamiętać o pogłębieniu znieczulenia.
Kontrolowanie intubacji w kolejności:
1) pod kontrolą wzroku; jeśli możliwe
2) kapnografia;
3) czujnik przełykowy, np. esophageal bulp.
„Jeśli masz wątpliwość – przeintubowanie”.
Jeżeli próby rutynowej intubacji nie powiodą się, przejść do planu B.
2. Plan B
Gdy bezpośrednia laryngoskopia zawiodła:
• Alternatywne techniki umożliwiają wentylację i natlenianie zarówno pomiędzy próbami intubacji, jak i w ich trakcie.
• Umieszczenie w jamie ustnej przyrządu nadkrtaniowego, który utrzymuje drożność dróg oddechowych, równocześnie ułatwiając intubację przez ich światło: ILMA, FastTrach, AirQ, Cobra PLA, AuraGain, I-Gel itp.
Plan B: użycie nadkrtaniowych urządzeń do udrażniania GDO.
Preferowane nadkrtaniowe urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z możliwością zaintubowania przez ich światło.
Nie więcej niż 2 próby.
Zmiana typu urządzenia, np. z maski krtaniowej na rurkę krtaniową.
Wentylacja maską twarzową między próbami.
Potwierdzić wentylację, następnie intubacja dotchawicza (jeśli konieczna) przez światło nadkrtaniowego urządzenia do udrażniania dróg oddechowych z zastosowaniem fiberoskopu (1 próba). Potwierdzić położenie rurki intubacyjnej.
Jeśli nieprawidłowa wentylacja i oksygenacja, przejść do planu C.
3. Plan C
• Uniknięcie urazu dróg oddechowych (mogącego prowadzić do pełnej obturacji wskutek obrzęku krtani).
• Utrzymywanie wentylacji i oksygenacji za pomocą przyrządowej manipulacji – oksygenacja bierna/strumieniowa przez cewnik/ prowadnicę z kanałem wewnętrznym do podawania tlenu, umieszczone w drogach oddechowych.
• Podtrzymywanie oksygenacji i wentylacji aż do powrotu pełnej świadomości, pełnego odwrócenia blokady mięśniowej i powrotu odruchów obronnych.
4. Plan D
• Techniki ratunkowe: konikotomia i konikopunkcja.
• Jet ventilation.
Podstawa prawna zabezpieczenia drożności dróg oddechowych:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U. z 2013 r. poz. 15).
Na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii zapewnia się dodatkowo przyłóżkowy aparat USG, aparat do pomiaru laboratoryjnych parametrów krytycznych oraz zestaw do zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w przypadku wystąpienia zdarzenia, jakimi są „trudne drogi oddechowe”. W skład zestawu wchodzą co najmniej:
• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem;
• rękojeść krótka;
• maski krtaniowe w różnych rozmiarach;
• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie);
• prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop;
• rurki ustno-gardłowe;
• rurka krtaniowa;
• zestaw do konikopunkcji;
• zestaw do tracheotomii.
3
FARMAKOTERAPIA W RESUSCYTACJI
Uwaga: Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo mają czynności ABCD
(A – udrożnienie dróg oddechowych,
B