4.5
4.2.1. FARMAKOTERAPIA W ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO (MONA)
MORFINA 3–5 mg dożylnie, dawkę można powtarzać co 5 min do dawki 10 mg, pod kontrolą ciśnienia tętniczego, rytmu serca, częstości i głębokości oddechów,
TLEN – 4–5 l/min.
NITROGLICERYNA s.l. 1 tabletka 0,5 mg u chorego bez objawów hipotonii (SABP minimum 100 mmHg), dawkę można powtarzać co 5 min pod kontrolą ciśnienia i częstości rytmu serca,
ASPIRYNA 300 mg.
Uwaga: Obowiązuje unieruchomienie chorego i transport w pozycji leżącej. Wskazane stałe monitorowanie EKG.
4.3. LEKI STOSOWANE W NIESTABILNEJ CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ I ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO
Celem leczenia jest zmniejszenie śmiertelności, zmniejszenie obszaru zawału i dysfunkcji lewej komory, poprawa bilansu tlenowego mięśnia sercowego oraz zwalczanie innych następstw zawału.
NITROGLICERYNA
Wskazania
■ IHD stabilna i niestabilna,
■ zawał serca z prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniem tętniczym,
■ zawał z objawami niewydolności lewej komory (bierne przekrwienie, obrzęk płuc),
■ ból zawałowy utrzymujący się i nawracający mimo leczenia przeciwbólowego,
■ nadciśnienie tętnicze,
■ niedomykalność mitralna.
Przeciwwskazania
■ wstrząs, hipotonia poniżej 100 mmHg,
■ zawał prawej komory,
■ nadciśnienie płucne.
Uwaga: Ostrożnie w zawale ściany dolnej (równoczesny zawał prawej komory u 40% chorych w tej grupie) i stenozie mitralnej.
Dawkowanie: dawkę podjęzykową można powtarzać co kilka minut do ustąpienia bólu pod kontrolą ciśnienia tętniczego i rytmu serca lub do wystąpienia objawów niepożądanych.
MORFINA
Wskazania
■ IHD,
■ zawał mięśnia sercowego.
Przeciwwskazania
■ zaburzenia ośrodka oddechowego,
■ dychawica oskrzelowa,
■ uczulenie na lek.
Leczenie działań niepożądanych morfiny
■ hipotonia – uniesienie nóg, dożylne podanie płynów, a wobec braku normalizacji ciśnienia – wlew dopaminy,
■ bradykardia – atropina 0,5–1,0 mg iv. (dawkę 0,5 mg można powtarzać co 5 min do dawki łącznej 2,5 mg, a w razie nieskuteczności – stymulacja zewnętrzna),
■ zaburzenia oddechu – nalokson 0,4 mg iv. (dawkę można powtarzać co kilka minut do 2–10 mg),
■ wymioty – metoklopramid iv.
Uwaga: Ze względu na synergizm obu leków należy zmniejszyć dawkę morfiny.
Dawkowanie: 2–5 mg dożylnie, następnie 2 mg co 5 min do momentu ustąpienia bólu (pod kontrolą częstości i głębokości oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu) albo do wystąpienia objawów niepożądanych.
4.3.1. LEKI BLOKUJĄCE RECEPTOR Β-ADRENERGICZNY
Leki te mogą wpływać na zmniejszenie objawów niedokrwienia (redukcja bólu) i obszaru zawału serca, obniżenie napięcia ściany lewej komory (prewencja pęknięcia serca), mogą zapobiegać groźnym zaburzeniom rytmu serca.
Wskazania
■ w zawale u chorych w stanie wskazującym na stymulację adrenergiczną, z tachykardią, podwyższonym ciśnieniem skurczowym, przedłużonym bólem zawałowym.
Przeciwwskazania
■ blok I stopnia z PQ > 0,24 s oraz blok II i III stopnia,
■ niewydolność serca z rzężeniami ponad 1/3 dolną płuc,
■ bradyarytmie poniżej 50/min,
■ ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg.
METOPROLOL (Beloc) 5 mg dożylnie powoli, pod kontrolą ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca, wydolności krążenia.
4.4. OBRZĘK PŁUC W PRZEBIEGU ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO
Obrzęk płuc jest wyrazem ostrej niewydolności lewokomorowej, często towarzyszy zawałowi, zaburzeniom rytmu serca, przełomowi nadciśnieniowemu i in. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w żylnym i kapilarnym łożysku płucnym prowadzi do gromadzenia się płynu w tkance śródmiąższowej płuc (obrzęk śródmiąższowy), a następnie dochodzi do przesiękania płynu do pęcherzyków płucnych.
W obrazie hemodynamicznym dominuje spadek objętości wyrzutowej serca i, wtórnie, nieraz bardzo podwyższony całkowity opór systemowy.
Celem leczenia jest zmniejszenie obciążenia wstępnego (rozszerzenie żył) i obciążenia następczego (rozszerzenie tętnic, poprawa frakcji wyrzutowej).
4.4.1. FARMAKOTERAPIA W OBRZĘKU PŁUC
Uwaga: Pozycja siedząca z opuszczonymi nogami (zmniejszenie powrotu żylnego).
TLEN 6–10 l/min przez maskę lub cewnik donosowy. W ciężkim obrzęku płuc, trudnym do opanowania, istnieją wskazania do intubacji i wentylacji mechanicznej z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP – positve endexpiratory pressure) – konieczne odsysanie wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych.
FUROSEMID 40–80 mg iv. (0,5–1,0 mg/kg mc.). Po 15–30 minutach dawkę można podwoić (do maksymalnej dawki 150 mg). Furosemid zmniejsza obciążenie wstępne. Można go stosować przy ciśnieniu skurczowym powyżej 100 mmHg.
MORFINA 3–5 mg iv., może być powtarzana w dawce 3 mg co 10–15 min pod kontrolą częstości oddechów, ciśnienia tętniczego, częstości rytmu serca i przy braku objawów niepożądanych.
NITROGLICERYNA s.l. 1 tabletka 0,5 mg jeśli SABP = lub > 100 mmHg, można powtarzać co 5 min pod kontrolą ciśnienia tętniczego, rytmu serca.
W przypadku ciśnienia tętniczego skurczowego < 100 mmHg, szczególnie jeśli do obrzęku dołączają się objawy wstrząsu: DOPAMINA, DOBUTAMINA lub/i NOREPINEFRYNA we wlewie kroplowym.
4.5. WSTRZĄS KARDIOGENNY
Jest to stan, w którym dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego skurczowego poniżej 90 mmHg z upośledzeniem perfuzji narządowej, na skutek redukcji rzutu minutowego serca, spowodowanego zawałem obejmującym > 40% masy lewej lub prawej komory bądź mechanicznymi powikłaniami zawału (dodatkowe zużycie tlenu przez mięsień sercowy).
Dążąc do poprawy kurczliwości mięśnia sercowego, należy unikać nadmiernego przyspieszenia czynności serca.
TLEN przez maskę lub cewnik donosowy 10 l/min. W razie depresji oddychania